扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案

扬州人社、财政、卫计、物价四部门日前出台“扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案”。根据方案，医保支付方式实行重大调整，从原来单一的按“一个项目一报销”方式，改为建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。 一、2016年建立复合式医保支付方式：按病种、人头和服务项目付费等结合 据悉，这次改革实施范围为：扬州市区(广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城)和各县(市)范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险(“基本医疗保险”)参保人员，在本统筹区范围内各定点医疗机构产生的住院医疗费用。 方案还提出了实施需要达到的目标任务，也就是，强化医保基金收支预决算管理，全面实施医疗保险付费总额控制制度，稳步推进符合条件的住院大病按病种付费，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面，建立按病种付费标准动态调整机制，全市按病种付费的病种不少于100个。2016年，各统筹区实施以总额控制为基础，建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。 实行复合式医保支付方式，可杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。 二、注重向基层倾斜：每年12月上旬确定年度总额 扬州规定，各地医保经办机构以年度医保基金(医保统筹基金、大病医疗救助基金)收入预算为基础，在扣除长居外地(转外就医)医疗费用、门诊特殊病种、异地就医联网结算、家庭病床、特殊药品、大病(补充)保险、门诊诊察费、居民医保门诊统筹、一般诊疗费、职工医保个人账户、风险调剂金、考核调节金、参保单位或个人退休一次性所差年限缴费当年分摊以外部分等费用支出，于每年的12月上旬确定基本医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度总额控制指标。 方案要求，各地应于12月底前将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构，并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别化支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗机构的指标占有合理比重，促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。医疗保险经办机构可探索将高额医疗费用、日间手术按病种付费的费用单列在总额控制指标之外结算的办法。 三、将医保监管向医师延伸：住院自费费用控制在8%以内，推进按病种付费 方案还提出了激励约束机制。医保经办机构根据总额控制制度的要求，进一步完善定点医疗机构服务协议内容，在明确定点医疗机构总额控制指标的同时，强化对定点医疗机构医疗费用增幅考核；改造和完善信息系统，将总额控制的相关功能和数据纳入到信息系统内，建立信息系统结算预警功能，对可能出现超支的定点医疗机构要及时预警，加强费用控制；建立健全医保服务医师协议管理制度，将医保监管从定点医疗机构向医师延伸。在开展总额控制的同时，保障参保人员合规权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费(医保目录范围以外)医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员医疗负担。 根据方案，扬州推行复合式医保支付方式。有序推进按病种付费工作，对于临床路径清晰、条件成熟的住院患者开展按病种付费工作；将日间手术按病种付费工作扩展至所有符合条件的定点医疗机构，2016年日间手术病种扩大至20个，并根据开展情况适时扩大病种数量；结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，继续实施按人头付费的方式。将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任；严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，合理确定支付比例。