健康险拒赔如何有效维权？

一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

去年5月起，国家就规定，用人单位不得拖欠工资，必须按时按月足额发放。如果单位有拖欠工资的行为，经政府部门责令支付，拒不支付的，就构成犯罪。对于拖欠数额较大，造成严重后果的，最高可获刑7年。同时国家还要求，单位必须开设农民工的工资专用账户，不开设的，单位就要罚款5万-10万。严重的还可能被停工、甚至吊销资质证书。可以看到，国家对于这种拖欠工资的行为，处罚力度还是挺大的。万一真遇到这事了，可以直接拨打12333向当地人社部门投诉。另外，中国法律服务网已开通了农民工欠薪绿色求助通道，有需要的可以打12348来咨询。

没有社保，看病没法报，工作受伤也赔不了，更别提以后养老了。甚至，很多人一开始连劳动合同都没签，没有劳动合同，公司自然就没义务给你交社保了。但是，不管是你们没签劳动合同，还是你自愿放弃交社保，这都算公司的过失，公司都要给你赔偿。比如没签劳动合同这个问题，公司最后要给你按双倍工资赔偿；没给交社保，导致你没法享受应有的社保待遇，也可以要求公司赔偿。不过想拿到赔偿，要自己去维权，这其中最重要的，就是要搜集证据，找到和公司存在劳动关系的证明比如：应聘登记表、面试通知、录用通知书、工作服、工牌、出入证、工资条、打卡记录、考勤记录、与领导的谈话录音等都可以作证

在连云港市连云区法院法官的调解下，该区一家商场最终接受司法调解，于11月3日为4名保洁工补缴了拖欠5年的养老保险金。4名保洁女工被拖欠5年养老保险2005年9月至今年8月间，程女士等4名女工在连云区某商场从事保洁员工作，但在这5年时间里，商场一直以程女士等4名女工不是商场正式工为由，拒绝为她们缴纳养老保险金。今年，当4名女工想通过司法程序为自己讨回欠缴的养老金时，没想到已超过诉讼时效，劳动仲裁部门不予立案。无奈中，程女士等4名女工只好来到连云区法院求助。商场为女工补缴养老保险费及利息该院在立案审查时发现，在5年时间里，程女士等4名女工与该商场的劳动关系一直存续，劳动者的诉讼请求清晰。考虑到程女士等女工的生活确实存在困难，办案法官便与商场联系采取诉前调解方式，化解商场与4名女工之间的劳动纠纷。为此，办案法官多次到商场协商，最终使该商场为程女士等4名女工补缴5年的养老保险金及利息。

公司不给职工购买社保，该如何维权？问：我是三年前到了现在的公司工作的，三年了公司一直没给办理社保手续，期间我多次到人事部门询问，也没有音讯。请问，公司不给办理社保，我该如何维权？答：我国《劳动法》第七十二条条规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。你在公司参加工作，公司必须给你购买社保，如果退休前单位没有给你缴纳社保，退休后可以要求单位补交。最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释第一条之规定劳动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、工伤保险待遇和其他社会保险费而发生的纠纷属于劳动纠纷，而劳动争议案件劳动仲裁是必须的前置程序，不可以直接向法院起诉。

如果保险拒赔，会下达拒赔通知书。当收到拒赔通知书之后，最好请教专业人士，所出的险是否在规定的理赔范围。在确认在理赔范围后，了解并准备好相关的资料，向保险公司总部投诉，如果总部不受理或者受理之后依旧不予理赔的，可以向保监会投诉，也可以向法院提起诉讼。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。

如果您购买了一份保单，而保险公司在未到期的情况下破产了，那么您可以采取以下措施来维护自己的合法权益：1.及时关注保险公司的动态，以便了解公司是否存在破产风险。2.保留好所有与保险公司相关的文件和证据，包括保单、理赔申请书、缴费收据等。3.通过官方渠道查询保险公司的资金状况，并与当地银保监会联系。4.向银保监会提出理赔申请，或寻求专业律师的帮助。最后，需要注意的是，保险公司破产对于被保险人的损失是不可避免的，但是我们可以通过提高对保险公司的风险意识，选择稳定、信誉好的保险公司购买保险产品，同时及时关注保险公司的动态和市场变化，以便及时采取措施保护自己的利益。在保险市场的发展中，保险公司营销策略各异，而消费者应该以保险公司的实力和声誉作为购买保险产品的首要因素。当然，如果您的保险公司破产了，您也不必过于担心，可以通过以上措施来维护自己的利益。最后，我们也期待着政府和银保监会能够加强对保险公司的监管和管理，确保消费者的合法权益得到充分保障。