福建全面改造补偿型医疗保险条款;必须实施差别费率;医保

家住福州鼓楼区的李女士近日对购买的一款住院费用补偿医疗保险相当不满。她近期生病住院发生的合理医疗费用约1.2万元,已有的社会医疗保险已赔付了约5000元,因此保险公司将在这5000元被扣除后,以剩余的7000余元为基数计算赔款金额。这让李女士觉得她的商业保险“买亏了”。类似李女士遇到的情况已引起保险行业的重视。
福建保监局近日下发通知要求,对于各保险公司现售的费用补偿型医疗保险产品,未实施差别费率且在条款中约定赔付时需扣除公费医疗、社会医疗保险已支付费用的,公司应向总公司申请改造该产品相关条款。如果保险公司在销售该保险时对客户没有区别对待,赔付时不得扣除公费医疗、社会医疗保险所支付的费用。据业内人士介绍,上述“区别对待”则主要指如果保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险,保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时就应对被保险人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险实施差别费率,或者提供不同版本条款供客户选择。
业内人士指出,近年我省部分公司费用补偿型医疗保险已开始实施差别费率。如某保险公司的一款住院费用补偿医疗保险就分为A、B款。其中B款针对有参加公费医疗或者社会医疗保险的客户。B款费率相对会优惠,A、B款两者费率相差约30%。投保B款的客户在赔付时会扣除公费医疗或者社会医疗保险所支付的费用。
上述通知将使此类“区别对待”在我省得到全面推广。此外,上述通知表示,如被保险人已从公费医疗、社会医疗保险方面获得医疗费用赔偿,在向保险公司申请赔付时无法出具原始医疗费用凭证原件的,保险公司应告知被保险人可提供加盖已报销单位公章的原始医疗费用凭证复印件、原始医疗凭证收取机构的分割单等证明文件,并予以认可。