乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹有了“细杠杠”

日前,乌海市日前出台了《居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》,今后,乌海市参保人员到本市门诊统筹定点医疗机构看病有了具体规定。
《实施细则》规定,门诊统筹适用于参加本市居民基本医疗保险的各类人员,包括新农合并入居民医保的参保人员。普通门诊是指本市居民基本医疗保险门诊特殊病种以外疾病的门诊医疗。门诊统筹筹资标准为每人每年100元,其中由个人缴纳20元,市、区财政各补贴40元。低保人员、计划生育困难户、困难党员等弱势群体免交个人缴费部分,由市、区财政各补助10元。按照《实施细则》,居民基本医疗保险新参保人员必须参加门诊统筹,于缴费下月起享受门诊统筹待遇。参保人员退出居民基本医疗保险的,其缴纳的当年门诊统筹费不予退还。
参保人员在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用,由门诊统筹基金支付60%,个人自付40%。在市内转诊或在市内其它门诊定点机构急诊的门诊费用,由门诊统筹基金支付30%,个人自付70%。市外转诊、急诊由门诊统筹基金支付20%,个人自付80%。年度内门诊统筹基金最高支付限额为1500元,其中年度内转诊及急诊的最高支付限额为500元。参保人员在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊结算时,只需支付个人负担部分。参保人员欠缴门诊统筹费的,暂停享受门诊统筹待遇；按规定补缴的,其在欠费期间所发生的医疗费用不予支付；由居民医疗保险转为参加职工医疗保险的,年度内门诊统筹待遇可继续享受。参保人员在异地长期居住的,由居住地居委会出具居住一年以上的证明和居住地县级医保经办机构出具的未在当地参加社会医疗保险的证明,经市医疗保险管理服务局核准,其门诊统筹筹资额包干给个人使用。
门诊统筹实行定点医疗。参保人员需在公布的门诊统筹定点医疗机构中选定一家作为本人普通门诊就医机构,原则上年度内不得变更。确因工作或住址变动需要变更定点机构的,需持新工作单位和居住地居委会证明材料,到市医疗保险管理服务局办理变更手续。门诊统筹定点医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签定协议,接受其医疗业务支持和指导。参保人员需转诊的,由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请,并经该机构同意。市内转诊的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构,市外转诊的医疗机构应为当地社保定点的三级以上医院或专科医院,与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。参保人员在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的,应于3日内告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构。参保人员转诊、急诊期间所发生符合规定的医疗费用,由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。