常德市人力资源和社会保障局常德市财政局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知

各区县市人力资源和社会保障局、财政局,常德经济技术开发区人力资源和社会保障局、柳叶湖旅游度假区民政和社会保障局、西湖管理区和西洞庭管理区劳动保障局、财政局：
为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,保证基金平稳运行,根据《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发〔2007〕18号）等文件精神,决定对我市城镇居民医疗保险政策进行适当调整。有关事项通知如下：
一、关于医疗待遇本文件所指住院医疗费用为符合政策的住院医疗费用。报销比例为起付线以上的报销比例。
1. 恢复住院起付标准,提高报销限额。住院起付标准分别为：一级医院400元,二级医院500元,三级医院800元。一个结算年度内只出一次起付线。一个结算年度内所有医疗保险待遇累计最高可报销金额为15万元,15万元以内按相关规定报销。
2. 调整普通门诊医疗待遇。恢复门诊统筹起付线,起付标准与住院起付标准一致。一个年度内,参保人员在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生门诊医疗费用,起付线以上的由首诊医院报销 50%,限额报销300元。超出支付限额部分,由参保人员个人负担。
3. 调整生育医疗待遇。符合计划生育政策的生育分娩住院医疗费起付标准以上的费用由首诊医院按相应的住院报销比例予以报销,非首诊医院住院分娩费用按医院级别限额报销,标准为：一级医院,剖腹产2000元,自然产800元；二级医院,剖腹产2400元,自然产1200元；三级医院,剖腹产2600元,自然产1500元。计生手术严重并发症住院医疗费由首诊医院参照常德市城镇职工生育保险的标准限额报销。
二、关于转诊转院参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。转诊转院发生的住院医疗费用由首诊医院按以下规定报销。
1. 本市范围内的急诊、转诊视为同一统筹区,按规定办理了转诊手续的,住院医疗费按医院级别报销,一级医院报销90%,二级医院报销80%,三级医院报销70%。未按规定办理转诊手续的,第一次按医院级别分别予以报销,具体报销比例为一级医院报销55%,二级医院报销50%,三级医院报销45%。第二次及以后的不予报销。
2. 本市范围以外的急诊、转诊,按规定办理了转诊手续的,按医院级别分别予以报销,具体报销比例为一级医院报销75%,二级医院报销65%,三级医院报销55%。未按规定办理转诊手续的,第一次按医院级别分别予以报销,具体报销比例为一级医院报销50%,二级医院报销45%,三级医院报销40%。第二次及以后的不予报销。
3. 在属地非定点医疗机构就诊的,不予报销。
三、关于新生儿童参保新出生的儿童,父母双方均参加了社会医疗保险的,在出生后,凭户口本在户口所在地参保。出生后28天内参保的,待遇从出生之日起享受；出生28天之后参保的,待遇从缴费之日起享受。参保时,缴纳当年度全部保费。
四、关于基金拨付城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持 以收定支、收支平衡、略有节余 的原则,对年度医疗费用实行总额预算管理。经办机构拨付给首诊医疗机构的总费用不得低于基金总收入的80%,其中对首诊医院未成年人及在校成年学生的拨付费用为筹资水平的50%。部分区县因地域差异需要对拨付标准进行调整的,可在报告市医保处城镇居民医保中心备案后调整。首诊医院预拨基金当年结余的,结余部分可用于抵御运行风险以及为参保人员开展健康教育、提供健康咨询、进行健康检查；当年出现非管理性亏损的,可根据基金结余情况给予适度补助。本通知从2015年1月1日开始执行。本通知未涉及内容,按照常德市城镇居民医保相关政策执行。此前相关规定与本通知规定不一致的,以本通知规定为准。常德市人力资源和社会保障局常 德 市 财 政 局2014年9月5日
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