关于印发;常德市城镇基本医疗保险异地就医联网结算实施细则;的通知

各区县（市）医疗保险处,市本级定点医疗机构：
现将《常德市城镇基本医疗保险异地就医联网结算实施细则》印发给你们,请遵照执行。
二〇一二年九月二十五日常德市城镇基本医疗保险异地就医联网结 算 实 施 细 则为加强基本医疗保险省内异地就医联网即时结算管理,建立规范有序的医疗费用即时结算管理体系,根据《湖南省基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法》（湘人社发[2011]51号）和《关于加强和规范基本医疗保险异地就医管理的通知》（湘医险函[2012]25号）等文件规定,制定本实施细则。
一、管理范围本细则主要内容包括省与市、市与县之间异地就医的申报备案流程、费用审核结算、统筹区间费用清算、会计账务处理、票据管理及医疗服务实时监管等。
二、异地就医申报备案
（一）符合转外就医条件的参保人员,先向参保地医保险经办机构提出申请,填写《基本医疗保险转诊转院审核表》,经审核同意后,由医疗保险经办机构在异地就医结算系统中录入就医地定点医疗机构名称。
（二）异地安置或异地工作人员,须事先向参保地医疗保险经办机构申报1-3家异地就医定点医院。需住院医疗时,应在3个工作日内向参保地医疗保险经办机构申报备案,经审核同意后,由医疗保险经办机构在异地就医结算系统中录入定点医疗机构名称。
（三）出差、探亲、旅游期间因突发疾病需要住院治疗,应凭收治医院的病情介绍资料,在3个工作日内向参保地区医疗保险经办机构备案,参保地医疗保险经办机构审核同意,并在异地就医结算系统中录入定点医疗机构名称。
（四）转外就医和异地安置人员在异地住院期间需要再次转诊的,须凭收治医院的病情介绍资料,在3个工作日内向参保地医疗保险经办机构申请、审批和备案。
三、异地就医办理程序
（一）参保人员异地就医时,须向定点医疗机构提供参保身份信息：医疗保险IC卡（社会保障卡）、《医疗保险手册》、《基本医疗保险转诊转治审核表》和《居民身份证》等。
（二）定点医疗机构须认真核实参保人员的参保与身份信息,及时录入就医人员信息,切实加强异地就医人员管理。
（三）异地就医终结时,参保患者只需向异地收治医院按参保地医保政策缴纳应由个人自负的医疗费用。属于统筹基金、大病互助费、公务员补助费支付的部分可使用省级医疗保险风险调剂金（周转金）,或市、县级医疗保险统筹基金先行垫付。
四、异地医疗费用审核结算
（一）异地就医医疗费用的审核结算。实行按月结算。各定点医疗机构每月5日前将上月异地就医出院结算费用向就医地医疗保险经办机构申报。申报资料包括异地医疗费用结算汇总表、费用结算明细表、异地就医医疗费用结算单。异地就医医疗费用审核由就医地医疗保险经办机构负责费用与结算资料初审,参保地医疗保险经办机构负责复审。出现争议时,原则上以参保地审核意见为主。费用申报、审核后15个工作日内医疗保险经办机构完成费用结算,结算后5个工作日内完成费用拨付。
（二）与定点医疗机构结算时,市、县两级医疗经办机构根据业务审核后的结算单据以及住院医疗原始发票等相关资料,做如下账务处理：借：暂付款 垫付医疗费 某经办机构贷：支出户存款暂收款 预留金
（三）异地就医联网结算实行预留金制度。预留金为每月基金支付额5%,预留金制度与每月清算无关。就医地医疗保险经办机构根据基本医疗保险定点医疗机构考核规定进行考核,依据结果,确定年度预留金返还额度。
（四）建立异地就医结算预付金制度。主要用于市本级医保经办机构与省、县级医保经办机构以及市本级定点医疗机构就区县转诊患者医疗费用的结算。具体标准是：西湖、西洞庭两个统筹区缴纳10万元,其他县市区缴纳20万元。每年元月份缴纳,在1-11月逐月清算时,必须保证有10万元或20万元余款在市本级指定账户。12月份清算后不予填补,待次年元月再补齐差额。
五、异地就医费用清算及账务处理异地医疗费用清算是指各医疗保险经办机构之间对其所垫付的医疗费用的清算。异地住院医疗费用实行按月清算,清算费用按收付实现制原则进行帐务处理。
（一）市与省之间的清算省级异地就医结算机构每月发布全省异地就医清算汇总和明细表,并下发清算通知书。市级异地就医结算机构按省局清算通知书规定日期内完成与省和县的费用清算。
其账务处理如下：
1.市与省借：基本医疗保险统筹基金（大病、公务员）支出 待遇支出或：暂付款 垫付医疗费 某县市贷：支出户存款
2.市与县借：收入户存款或：基本医疗保险统筹基金（大病、公务员）支出 待遇支出。贷：暂付款 垫付医疗费 某县市或：支出户存款
（二）市与县之间的清算市级异地就医结算机构每月发布全市异地就医费用清算汇总表,明细表和清算通知书。各县应按市级清算通知书规定日期内完成与市级异地就医结算机构的费用清算。逾期未完成清算的,视情况暂停其异地就医结算业务。清算时,帐务处理如下：
1.垫付时：借：暂付款 垫付医疗费 某县市或市级经办机构贷：支出户存款
2.收到拔款时：借：收入户存款贷：暂付款 垫付医疗费 某县市或市级经办机构六、基金票据管理与医疗服务监管
（一）异地就医结算资料和票据实行分级管理。就医地医疗保险经办机构负责管理定点医疗机构异地就医费用结算申报资料和医疗费原始发票。参保地医疗保险经办机构凭就医地医疗保险经办机构根据异地就医费用的清算通知书金额所开具的往来收款收据,与银行收付款单据一并记账存档。
（二）各医疗保险经办机构应将异地就医联网即时结算工作纳入服务协议管理,细化异地就医服务内容与条款,并将异地就医人员纳入就医地医疗保险监督管理,费用控制和年度考核范畴。参保地和就医地医疗保险经办机构对异地就医机构实行双重监管,定点医疗机构应予以支持和配合。
七、本细则仅适用于省内已实现联网即时结算的定点医疗机构的异地就医省内暂未实现联网即时结算的定点医疗机构,或转往省外的异地就医,仍按原规定执行。
附：首批异地就医转诊医院名单长沙市区：湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省肿瘤医院、省人民医院、省中医药大学附属一医院、省脑科医院、长沙市第一人民医院、长沙市中医院常德市城区：常德市第一人民医院、常德市第一中医院、常德市第二人民医院、常德市第三人民医院、常德市第四人民医院、常德市第五人民医院、常德市肿瘤医院、常德市肾友肾病医院、常德市康复医院各区县市：津市市人民医院、汉寿县人民医院、临澧县人民医院、石门县人民医院、澧县人民医院、安乡县人民医院、桃源县人民医院、桃源县中医院、石门县中医院、澧县中医院、汉寿县中医院、临澧县中医院、津市市中医院、安乡县中医院、常德市西洞庭人民医院、西湖区人民医院常德市医疗保险处办公室2012年9月25日
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