2014年常州市本级医疗工伤生育保险经办管理的十大热点事件

1.全面实施大病保险。追溯报销2013年度大病保险补偿涉及3709人共3313万元,职工医保、居民医保享受大病保险待遇人员住院整体补偿率分别提高了6.6个百分点和14.8个百分点。全面开启社商合作经办模式,2014年度市本级共有4864人享受大病保险 基本项目 补偿待遇,补偿费用达到4037万元。
2.继续推进付费方式改革。考核完成2013年度住院医疗费用清算,2013年度职工医保、居民医保基金结付率分别达到101.3%、93%。同时拨付符合条件的10家定点医院度周转金共计6684万元。在此基础上下达2014年度各定点医院住院医疗费用预算总额标准。2014年11月1日出台实施了部分日间手术按病种收付费办法。
3.启动省内异地就医联网结算。省内异地就医联网正式实施,目前已有省内其他城市参保人员办理在常刷卡结算1331人,我市参保人员已有795人在省内其他城市办理异地刷卡结算,全年共结算我市参保人员异地医疗费用601万元。2013年5月起,市本级医保陆续向金坛、溧阳两辖市4家定点医院开通联网结算刷卡业务,截至2014年底刷卡就诊达31553人次,发生医疗费用936万元。另外,2014年继续做好 暖流行动 相关工作,为数据库内全国各地具有有效联系地址的5000多名异地就医人员寄去了大病保险新政和慰问信。
4.完善门诊慢性病管理。修订门诊慢性病准入办法和相关操作流程,2014年门诊慢性病共准入14062人,与2013年准入人数相比下降2.3%。受理恶性肿瘤病人、住院病人、75周岁以上老年人共5725人次直接进入准入审核程序。发挥团购作用,通过与相关定点医院协商降低准入体检收费标准,并可以由医保个人账户刷卡直接支付准入体检费用。
5.加强医疗费用监管稽核。年初即制定了年度稽核监管工作方案,有效指导了稽核监管工作。统一设计了10类稽核文书并已投入使用,医疗服务监控及数据挖掘系统12月份已成功上线试运行。远程视频监控项目已确定中标单位完,现已对相关定点单位逐一开始安装。依托社商合作开展异地稽核,2014年与商业保险公司合作对79名参保人员、86笔异地就医医疗费用进行了异地调查,涉及总金额达740万元。
6.落实工伤预防康复补偿三位一体工作。市本级享受职业病体检补贴累计已达16331人次、工伤保险基金共补贴金额81.7万元。同时委托常州广播电视台拍摄制作工伤公益宣传片并在常州新闻频道播出。与常州市安全生产教育中心签订工伤预防培训协议,进一步提升工伤预防培训工作水平。工伤康复累计达17人次、补偿工伤康复医疗费用16万元。
7.扩大生育保险待遇受益面。认真贯彻落实《江苏省职工生育保险规定》(省政府94号令),确保生育新政在10月1日顺利实施。实现参加职工医保灵活就业人员生育医疗费实时刷卡结算。2014年,参加职工医保灵活就业人员共有450人次在定点医院刷卡结算生育医疗费用,生育保险基金支付197万;255人享受产前检查补偿,基金共支付25.5万元。
8.做好特殊人员管理工作。完善离休干部医药费统筹管理办法,出台实施4项离休干部医药费统筹管理文件。2014年我市离休干部医疗总费用较2013年降低4.0%：其中定点单位上传费用同比降低3.3%;窗口零报费用同比降低28.9%,发放结余奖励同比降低25.1%;财务支出同比降低3.5%。全年共拒付离休干部统筹医疗费用157.5万元(含20万元违约金),占总拒付费用的25%。积极与政府相关部门沟通协调,建立特殊人员信息比对长效机制,定期向特殊人员主管部门通报医疗费用发生情况。
9.推行零报业务非现金支付。2014年中心依托市民卡及银行借记卡为支付平台,采用分步到位、逐步推行报销费用非现金支付方式,截至12月,已完成各类报销银行卡支付3885人次,支付金额达2180万元,非现金支付率达77%,极大促进了报销支付安全。
10.加强内部控制建设。2014年完成市本级业务流程手册(2013版)定稿工作,全书共计流程106条,近14万字。同时以文件形式明确业务流程 静态编制、动态管理 长效机制,并对科室流程环节执行情况、风险点控制执行情况以及流程改变后新流程实务操作固化梳理情况进行专项检查,促进业务流程执行到位。2014年还出台了各项基金内部授权审批制度,进一步加强对基金使用的内部控制。