有关连云港市城镇职工基本医疗保险住院结算全面实行总额控制

连云港市城镇职工基本医疗保险住院结算全面实行总额控制。为加强基本医疗保险费用结算管理,有效控制医疗费用支出,确保医保基金收支平衡和医疗保险制度的可持续发展,连云港市继2014年开始对三级医院试点实行总额控制后,又于今年开始在所有中、小医院中全面推行医保付费总额控制结算,逐步形成了以总额控制为核心的复合结算方式,使医药费用快速增长得到了有效控制。
三级医院 住院费用实行总额控制,并在总额控制基础上实行单病种付费 连云港市三级医院虽然只有6家,但其住院医疗费用占到了总住院医疗费用的90%以上,做好三级医院住院医疗费用的管控工作对保障医保基金安全有着至关重要的作用。为此,2014年,连云港市开始对所有三级医院实行医保付费总额控制结算。并从2014年开始,每年由市人社、财政、卫计三部门共同印发年度《城镇职工基本医疗保险住院费用总额控制结算办法》,对总控工作进行具体部署。市医疗保险管理处每年在与各定点医疗机构举行多次谈判沟通,并对相关指标数据进行反复测算、分析后,根据 以收定支、收支平衡 的原则,以医疗保险基金预算收入为基础,依据各总控医院近三年实际费用占比情况进行测算,合理确定各总控医院年度住院总量控制指标。同时建立 结余留用、超支分担 的激励约束机制,将年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比作为年度结算考核指标,根据指标考核结果进行年终决算。
对于年度住院费用中统筹基金低于总额控制指标的,结余指标允许医院按以下办法留用：年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比均低于前三年实际平均数,结余指标100%留用；年度住院符合医保次均费用或住院人次人头比高于下达指标,结余指标按50%留用。 对于年度住院费用中统筹基金超出总额控制指标的,超出部分按以下办法补偿：年度住院符合医保次均费用、住院人次人头比均低于前三年实际平均数,超总额控制指标7.5%（含7.5%）部分,按100%比例纳入补偿范围；超总额控制指标7.5-15%（含15%）部分,按80%比例纳入补偿范围。年度住院符合医保次均费用低于前三年实际平均数,超总额控制指标7.5%（含7.5%）部分,按50%比例纳入补偿范围；超总额控制指标7.5-15%（含15%）部分,按40%比例纳入补偿范围。超总额控制指标15%以上部分不纳入补偿。根据年度统筹基金实际结余情况对纳入补偿范围的费用按比例进行补偿。 2015年,为进一步完善医保付费方式,保障单病种结算工作的顺利实施,对三级医院住院医疗费用在总额控制范围内,对部分病种采用按病种付费的方式,按病种结算的费用将在年终决算时按病种标准实行足额结算。 通过实施住院费用总额控制结算,三级医院医疗费用过快增长的势头得到有效扼制。
今年1－6月,总控医院共发生住院费用35473万元,住院费用较去年同期增长7%,较去年增幅10.55%下降了3.55个百分点,较前三年平均增幅16.77%下降了9.77个百分点,住院费用增幅全省最低；其中医保统筹基金费用25332万元,比去年同期增长6.28%,较去年增幅11.56%下降了5.28个百分点,较前三年平均增幅16.9%下降了10.62个百分点。
中小医院 住院费用实行总额控制下的均值、病种结算 为进一步推进医保付费方式改革,有效控制医疗费用支出,在总结三级医院实施总控的经验基础上,连云港市于今年开始在21家中小医院全面推行住院医疗费用总额控制结算办法,并将各中小医院上年度住院费用中的统筹基金发生额确定为该医院本年度住院结算总额控制指标,在总额控制指标内采用住院均值结算和专科医院的病种结算。
在对中小医院的总控管理中,连云港市同样采取了 结余留用、超支分担 的激励约束机制,将住院人次、住院次均费用作为年度结算考核指标,根据指标考核结果进行年终决算。若年度住院总额控制指标有结余,且住院人次低于上年度住院人次以及实际住院次均费用低于约定的住院均值,将指标结余部分增补至医院下一年度总额控制指标。若年度实际住院次均费用低于约定的住院均值,对年度住院费用按标准结算的统筹基金、医疗救助金金额高于住院总额控制指标10%部分进行补偿。补偿标准为：高于总额控制指标5%部分（含5%）按60%进行补偿,高于总额控制指标5-10%部分（含10%）按40%进行补偿。