有关《南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法》的解读

《市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法》解读我市城镇职工基本医疗保险制度于2001年实施以来,一直实行两级统筹,市本级和老五县在基金筹集、待遇标准、信息管理、业务经办等方面自成体系,参保人员只能在本统筹区范围内的定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定单位”）刷卡就医购药。
随着城乡一体化进程的不断加快,城市范围逐步扩大,人员流动更为频繁,这种两级统筹模式已经不能满足广大群众同城联网就医结算的需要。为解决群众跨统筹区刷卡就医购药的问题,近年来市、区进行了一些尝试,五区各自与市区的部分医疗机构实现了联网结算。但由于联网结算的医院范围主要限于市区的三级医疗机构,老百姓家门口的社区医院和药店基本没有联网,五区之间的联网工作还没有开展,广大群众依然感到十分的不便,急切盼望扩大联网结算的医院、药店范围,实现真正意义上的同城联网结算。
针对群众的诉求,我市于近期启动了全市职工医保联网结算工作,全市同城联网结算以后,广大参保人员将享受到以下两方面的好处：一是就医购药的范围更为宽广。市和五区将对方符合医疗服务规范的两定单位全部纳入联网结算范围,完全实现双向互通；五区之间则可根据实际情况自行选择其他区的两定单位实行联网结算。联网结算范围扩大后,参保人员可在本统筹区的两定单位以及本统筹区外的联网两定单位刷卡就医购药,享受到更多的医疗资源和便利。二是就医购药的结算更为便捷。
建立全市统一的数据交换平台,通过该平台,老百姓凭同一张社会保障卡即可在不同统筹区之间实时刷卡就医购药,享受原有的各项医保待遇。结算医疗费用时,个人只需支付应由个人负担的费用,其余费用均由经办机构与两定单位结算,无须再像以前那样由个人全额垫付后再回原统筹区报销,就医购药将更加便捷,资金垫付的压力也大大减轻。随着联网结算范围的扩大,市、区两定单位的服务对象将扩大到全市参保人员,这就要求两定单位进一步加强自身管理,提升服务质量。全市各级经办机构将加强监督,确保广大群众享受到优质、便捷的医疗服务。
同时,广大市民也应积极开展监督,对违反医疗保险规定的行为,及时予以举报。对违反医疗保险政策和服务协议的两定单位,将停止联网结算,追回违规费用,并根据情节轻重,终止服务协议或取消医保定点资格。按照计划,江宁区的联网结算工作将于9月份先行启动,其余各区的联网结算也将在今年年底前将全部完成。