有关扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各县（市、区）人力资源社会保障局、财政局、卫生计生委、物价局，市社会保险基金管理中心，各有关定点医疗机构： 为深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的约束作用，提高基金使用效率，根据省人力资源社会保障厅等四部门《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发[2015]230号)、《市委市政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生健康体系的实施意见》（扬发[2015]28号）等文件精神，结合我市实际制定了《扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。各县（市）可根据本地实际，结合本实施方案制定具体的实施办法。 扬州市人力资源和社会保障局扬州市财政局 扬州市卫生和计划生育委员会扬州市物价局 2016年5月23日 扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案 一、实施范围 扬州市区（广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城）和各县（市）范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员，在本统筹区范围内各定点医疗机构产生的住院医疗费用。 二、基本原则和目标任务 根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则，强化医保基金收支预决算管理，全面实施医疗保险付费总额控制制度，稳步推进符合条件的住院大病按病种付费，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面，建立按病种付费标准动态调整机制，全市按病种付费的病种不少于100个。2016年，各统筹区实施以总额控制为基础，建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。 三、主要内容和推进措施 （一）强化基金预算管理。市、县两级财政部门和人社部门要完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制医保基金收入预算的基础上加强支出预算管理，并将基金预算管理与医疗费用结算管理相结合，强化预算执行力。各医保经办机构要根据本统筹区近年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化、政策调整及待遇水平等因素，于每年的11月份编制完成下一年度基金支出预算，同时要对基金支出预算进行细化和分解。基本医疗保险基金支出增幅原则上不高于收入增幅，确保全年基金收支平衡。 （二）合理确定总额控制指标。各地医保经办机构要以年度医保基金（医保统筹基金、大病医疗救助基金）收入预算为基础，在扣除长居外地（转外就医）医疗费用、门诊特殊病种、异地就医联网结算、家庭病床、特殊药品、大病（补充）保险、门诊诊察费、居民医保门诊统筹、一般诊疗费、职工医保个人账户、风险调剂金、考核调节金、参保单位或个人退休一次性所差年限缴费当年分摊以外部分等费用支出，于每年的12月上旬确定基本医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度总额控制指标。总额控制指标由各统筹区医保经办机构提出测算数据，报同级人力资源社会保障局会财政局联合审核后实施。编制首次预算时间根据工作推进情况具体确定。 医保经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据统筹地区年度总额控制指标和定点医疗机构提供的医保服务的数量和质量，结合区域卫生规划设置、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配。 各定点医疗机构总额控制指标由基数和调整系数计算生成。区分不同级别、类型的医疗机构，按照分类别测算的方法合理确定年度总额控制指标。总额控制指标基数一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以根据该定点医疗机构近3年规范医疗费用水平为基数，并结合同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平等确定。总额控制指标调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。确定调整系数应综合考虑定点医疗机构级别、类别、服务范围、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用等因素。 细化分解总额控制指标。各地应于12月底前将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构，并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别化支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗机构的指标占有合理比重，促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。医疗保险经办机构可探索将高额医疗费用、日间手术按病种付费的费用单列在总额控制指标之外结算的办法。 （三）建立激励约束机制。按照结余转用、超支分担的原则，合理确定医保基金与定点医疗机构之间对结余资金指标或超支费用的转用和分担办法，增强医疗机