利益驱动致医保定点医院机构违规首要创新监管机制

据相关数据显示，从2009年底北京市初步形成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，目前城镇职工参保率达到96%以上。2012年第一季度，北京市级公费医疗人员已全部纳入职工医保，实现持卡就医，涉及市属公务员、事业单位、高校教职工等约22万人。北京市医疗保险参保人数达到1202.9万人，同比增长11.3%。2013年北京市定点医疗机构日均就诊人次超过16万人，发生费用逾6300万元，费用明细206万项。基于此，《报告》认为，规模之大，无论是对参保人就医合理性，还是对医疗服务合规性的监管，均有较大难度。

但据权威数据揭露，近几年医保基金支出明显增加，2010年医保就诊人次达到4760万人，人均支出2422元，比2009年分别增长了59%和41%。对此，《报告》分析称，一方面，由于陆续出台了一系列的惠民政策，以及全面实施“持卡就医、实时结算”，参保人就医需求得到释放，造成医保基金支出大幅度增加。另一方面，由于个别定点医疗机构和参保人员为了个人利益，违反医保规定过度就医，超量和重复开药，在一定程度上造成了医保基金的流失，一级中医定点医疗机构违规行为尤其严重。

违规行为导致的原因主要有三个方面原因，医疗服务产品的特殊性和信息不对称是违规行为产生的客观原因；第三方付费方式是违规行为产生的制度性原因；医疗服务价格补偿与医保后付费是违规行为产生的直接原因；利益驱动是违规行为产生的根本原因。

那么，究竟该如何杜绝北京医保定点医院机构违规行为？专家指出，要想杜绝此类事件，必须做到以下几点：

1.要创新监管机制，提高医保管理水平。具体而言，应推行医保协议管理，引入竞争机制，建立医保医师诚信系统，全面推进医生工作站建设，建立激励与约束并重的付费机制，调动定点医院内部管理积极性，建立义务监督员队伍，创新监督检查方式，加大执法检查力度。

2.要重视制度建设，规范医疗服务行为。其中包括制定医保定点医疗机构准入制度，建立医保费用审核结算管理制度，制定定点医疗机构考核办法，对定点医疗机构分级分类管理，建立医保基金举报激励制度。