云南省实施职工医保新政策特殊慢性病成关注焦点

目前，云南医保正处于州市级统筹阶段，16个州市都有各自的职工医保政策。省人社厅出台该项措施，旨在进一步统一和规范云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。业内人士指出，统一这些标准，将有利于参保人在省内异地刷卡就医，甚至为下一步实现医保省级统筹奠定良好基础。

参保人将实行定点就医

该规定统一了云南省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时限。

云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括：精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)等。

云南省人社厅表示，各地可根据统筹基金的支付能力，结合当地特殊病慢性病发病情况，在不减少上述病种的基础上，确定本统筹区的特殊病慢性病病种范围。

该规定指出，门诊慢性病统筹基金起付标准原则上在300元左右，报销比例在80%左右，单一慢性病病种统筹基金年度报销限额在2000元左右，每增加一个病种，报销增加1000元左右，统筹基金每年最高报销限额为5000元。门诊特殊病原则上执行统筹地住院待遇标准，门诊特殊病的起付线与住院起付线分别计算。

在加强对门诊特殊病慢性病管理上，省人社厅要求对参保人实行定点就医管理。门诊慢性病参保患者应选择1~2家医疗机构(含社区卫生服务机构)作为本人门诊慢性病定点医疗机构。要支持社区卫生服务机构开展门诊慢性病管理工作，积极引导参保患者，到社区卫生服务机构就诊。门诊特殊病参保患者应选择1~2家二级及以上综合或专科医疗机构，作为本人门诊特殊病定点医疗机构。

探索实行按人头付费

定点医疗机构要制定门诊特殊病慢性病医疗服务考核内容，并纳入医疗保险经办机构与定点医疗机构服务协议管理，对违反医疗保险政策和协议的，按照《社会保险法》等相关法律法规处理。每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。

在参保人最关心的费用结算机制上，云南将探索在项目付费的基础上，实行按人头付费、按病种付费和按服务单元付费等结算方式。省人社厅要求，按病种付费应优选并发症与合并症少、诊疗技术成熟且质量可控、费用稳定的常见病、多发病。按人头付费、按服务单元付费必须明确基本医疗服务包，通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包列入定点服务协议内容，以落实医疗机构和医生的权利、义务和责任。