福建漳州人社局：第五轮商保未确定之前先由医疗保险风险金垫付

漳州市第四轮职工大额医疗费用补充保险已到期,但第五轮商业补充医疗保险办法及承保的商保公司迟迟未确定,导致不少已参保的大病患者,大额医疗费用难以报销。为解决这个难题,近日,漳州市人社局下发通知,规定第五轮商保未确定之前,先由医疗保险风险金垫付。
赔付标准
大病商业补充医疗保险具体理赔标准暂定为：商业补充医疗保险保障范围与城镇职工基本医疗保险保障范围完全一致；医疗费用的保障范围是城镇职工基本医疗保险统筹基金（含起付线和个人支付比例,下同）最高支付限额8.4万元的目录内医疗费用。参保职工发生超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的目录内医疗费用,由商业保险公司赔付90%,参保职工自付10%；商业补充医疗保险最高实赔金额为22.68万元。
第五轮商保未确定大额医疗费难报销
今年年初,林先生两次因重症肺炎住院,医保支付的住院费早已封顶,为了给他治病,家人东凑西借筹了20多万元。按规定,医保封顶后,后续支付的医疗费可以从“医疗补充险”中报销大部分,但因为第五轮商业补充医疗保险还未确定,这20多万元无法报销,而家人再也筹不出钱了。马先生的父亲被确诊为癌症,今年三次住院治疗。前两次,医保报销了大部分。但第三次住院的6万元,只报销了约7000元,原因是加上前两次的住院,医保统筹基金已支付7.2万元,达到封顶线。超出医保封顶部分的5万元,依政策需在商业补充保险报销。
可第五轮城镇职工基本医疗商业补充医疗保险还未确定承保公司,暂时无法报销。像林先生、马先生的父亲一样,无法报销大额医疗保险的大病患者还有不少。记者了解到,漳州市第四轮职工大额医疗费用补充保险已于2012年12月31日到期,但直到今年7月,第五轮商业补充医疗保险办法及承保的商业保险公司还未确定。不少已参保的大病患者,大额医疗费用难以报销,无钱治病。
漳州市医保中心相关负责人介绍说,此前实施的职工大额医疗费用补充保险,一轮都是三年,而第五轮商业补充医疗保险,一轮要五年,数额较大。因此,关于商业补充医疗保险办法,财政局等相关部门制定了数套方案,目前仍在论证中。再加上参保人员在2012年发生的超医保医疗费用报销。而制订方案,需要前一轮理赔的数据。因此在时间上出现滞后。
制定过渡办法由医保风险金垫付
为使商业补充医疗保险服务保障不间断,减轻大病患者的医疗负担,漳州市人社局经市政府同意,制定了一个过渡办法。在确定第五轮商业补充医疗保险招投标前,委托中保财险漳州公司对全市符合规定的大病商业补充医疗保险费用先行理赔。市医保中心按照中保财险每月实际支付的理赔金额,用医保风险金先行垫付。
待第五轮商业补充医疗保险的方案和承保商业保险公司确定后,市医保中心按规定与承保的商业保险公司结算保费,承保的商业保险公司要归还医保风险金垫付的理赔费用,并与中保财险结算理赔经办费用（按实际理赔总额的13%）。根据过渡办法,大病患者只要带上相关材料,到漳州市医保中心商保窗口,即可报销。