《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》

各县、区人民政府,市级各部门,广元经济开发区,市天然气综合利用工业园区管委会：现将《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》印发给你们,请遵照执行。
二○一一年十二月五日广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法第一章总则第一条为进一步增强城镇职工、城镇居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）基金抗风险能力,根据《中华人民共和国社会保险法》、省政府办公厅《关于印发四川省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（川办发〔2011〕23号）等规定,结合我市实际,制定本办法。第二条广元市基本医疗保险市级统筹按照“统一制度、预算管理、总额控制、分级负责”的原则进行。基本医疗保险市级统筹实行统一政策、统一基金管理、统一定点管理、统一信息网络管理、统一经办流程。第三条基本医疗保险市级统筹包括住院医疗统筹、门诊医疗统筹和个人账户统筹。第四条基本医疗保险参保范围和对象、缴费标准和待遇水平、收支预决算、基金监督管理、医疗服务监督管理等,按国家、省、市有关基本医疗保险政策规定执行。第五条市、县区基本医疗保险参保登记、费用征缴、就医管理、待遇支付等业务经办实行分级负责的办法进行。具体经办规程由市人力资源和社会保障局另行制定。第二章基金征缴第六条基本医疗保险费征收计划,依据市、县区所辖行政区域应参保基数结合年度上级有关部门下达的目标任务,由市人力资源和社会保障局拟制,报市政府审核后下达执行。第七条县区当年实际征收额超年度目标任务的部分,30%上解市级统筹基金,70%留当地作为基本医疗保险风险调剂金。未完成基本医疗保险费征收目标任务的,由当地财政补贴。第八条市、县区城镇居民基本医疗保险财政补助资金直接向基本医疗保险市级统筹基金财政专户缴纳,汇集中央、省财政城镇居民基本医疗保险补助资金,由市人力资源和社会保障局会同市财政局按政策规定实行计划控制管理。第三章基金管理第九条基本医疗保险基金实行全市统一管理。基本医疗保险市级统筹基金实行年度预算、总额控制管理,即实行核定收支、风险共担的原则和收支两条线的管理办法。第十条市、县区基本医疗保险市级统筹基金通过职工医疗保险基金账户分别列账管理,不再单独开设账户。第十一条实行市级统筹前,各县区基本医疗保险滚存结余基金中个人账户基金滚存结余全部一次性上解至市级统筹基金收入户,其余统筹基金（包括应收未收的滚存欠费）留存县区作为基本医疗保险风险调剂金使用。第十二条建立基本医疗保险市级统筹基金支出周转金制度。市、县区年度周转金由市医疗保险经办机构按上年基金实际支付额的3个月平均水平结合当年基金支出预算提出,报市人力资源和社会保障局核定下达。周转金用于年度内医疗保险基金支出。市、县区周转金从基本医疗保险市级统筹基金中划转。第四章待遇支付第十三条基本医疗保险市级统筹基金支出控制计划,依据市、县区前三年的平均医疗费待遇支出结合年度基金收支平衡的原则,由市人力资源和社会保障局拟制报市政府审核后下达执行。第十四条县区年度实际支出未超预算控制数的结余部分留存县区,用于建立补充医疗保险和大病救助基金；超预算控制数的部分在县区风险调剂金中调剂或由当地财政弥补。第五章业务经办第十五条市、县区两级基本医疗保险经办机构实行统一的业务经办规程。市及县区经办机构统一规范基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。第十六条县区基本医疗保险经办机构建立基本医疗保险基金收入过渡户,于每月10日前将上月征收的基本医疗保险基金全额上解到基本医疗保险市级统筹基金收入户,月底全部缴存财政专户。第十七条县区当月发生的基本医疗保险待遇支出在周转金中支付,次月10日前按实际支出数额向市医疗保险经办机构申报。第十八条应拨付县区的基本医疗保险费用,由市医疗保险经办机构结合年度基金支出控制计划审查,于当月从基本医疗保险市级统筹基金支出户拨付到县区基本医疗保险基金支出户。第十九条建立统一的医疗保险信息管理系统,实行全市医疗保险“一卡通”结算。市、县区医疗保险经办机构对全市范围内定点医疗机构和定点零售药店（以下简称服务机构）实行联网结算管理。市、县区参保人员均可在全市范围内定点服务机构实现就医和刷卡购药直接结算,应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按属地原则由医疗保险经办机构结算。第二十条全市辖区内基本医疗保险服务机构,由市人力资源和社会保障局通过引入政府采购等方式统一确定。第二十一条全市定点医疗机构和定点零售药店实行分级、动态管理、年度考核等制度,引入退出竞争机制。第二十二条基本医疗保险服务机构的服务协议,参照使用人力资源和社会保障部印发的协议文本。第六章监督管理第二十三条市人力资源和社会保障局主管全市基本医疗保险市级统筹工作,市医疗保险经办机构负责全市基本医疗保险市级统筹业务经办管理工作；县区人力资源和社会保障局负责本辖区基本医疗保险基金的收支监督管理,县区医疗保险经办机构负责辖区内基本医疗保险基金的征收、解缴和支付工作。乡镇、社区就业和社会保障服务中心（站）负责协助县区医疗保险经办机构办理辖区内城镇居民参加医疗保险的资格审查、医疗保险个人缴费、各种信息资料的收集、录入、整理和上报、就医监管等事宜,负责做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询等工作。各级财政、审计部门依法对基本医疗保险基金的收支和管理进行监督。第二十四条县区风险调剂金的使用应报市人力资源和社会保障局审批,其使用范围为：（一）弥补因特殊原因造成基金支出缺口；（二）遭遇群体性重特大疾病等因素,造成基金支出超年度控制计划；（三）弥补补充医疗保险和大病医疗救助基金赤字。第二十五条当基本医疗保险市级统筹基金不足支付时,按《社会保险法》规定,由市财政补贴。第二十六条基本医疗保险市级统筹基金按照《社会保险法》规定,建立健全财务制度,建立基本医疗保险基金内部审计制度,加强管理和监督,确保基金安全,定期公布收支、结余情况,接受社会监督。第二十七条市人力资源和社会保障局建立基本医疗保险基金预警机制,在预测不足6个月基本医疗保险基金支付能力时,及时向市人民政府报告,并提出解决办法。第二十八条基本医疗保险市级统筹定点服务机构的服务行为监督管理按属地管理的原则进行,具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。第二十九条基本医疗保险市级统筹工作纳入政府目标考核管理。考核的主要内容为基本医疗保险的年末参保人数、基金征缴、基金支出、基金上解、缺口弥补和各级财政资金到位情况。第七章附则第三十条市、县区财政统一以预算单位职工工资总额（包括基本工资、津补贴或绩效工资）与基本养老金作为基数,按规定费率将应缴纳的基本医疗保险费预算到各参保单位,由各参保单位向所在地医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。第三十一条灵活就业人员以上上年度市平工资作为基数缴纳基本医疗保险费。第三十二条城镇基本医疗保险是指城镇职工、城镇居民依照《社会保险法》参加的基本医疗保险。第三十三条本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释,并会同市财政局制定实施细则。第三十四条本暂行办法自公布之日起施行,有效期两年。
《广元市城镇职工基本医疗保险市级调剂暂行办法》和《广元市城镇居民基本医疗保险市级调剂暂行办法》（广府发〔2008〕96号）同时废止。