上海：外来从业者或纳入城镇职工基本医疗保险体系

上海医改方案“千呼万唤始出来”。两年多调研讨论后,上海于5月17日正式公布医改《实施意见》、《近期重点实施方案》(下简称《方案》),成为全国各省、区、市中最后一个推出医改方案的城市。在多项指标上,上海目标均高于国家标准。
不过,在公立医院补偿及医改最为核心的付费机制改革方面,上海仍只小步试水,未有明显突破。数字指标领先全国在一系列数字指标上,上海医改方案无疑领全国之先,设定了更高的目标。根据《方案》,2011年至2012年,上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项,达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上,逐年增加3个项目。此外,今年起,上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元,超过最高支付限额以上的医疗费用报销80％。居民医保和新农合住院费用平均报销比例达70％左右,而这一数字目前国内平均只有50％。外来从业人员也有望统一纳入城镇职工基本医疗保险体系。据上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍,自2002年起,上海首创外来从业人员综合保险制度,随着上海医疗保障体系不断完善,初步考虑通过几年的调整,将外来人员医保过渡到城镇职工医疗保险同样待遇。根据意见和方案,上海市基本公共卫生服务将覆盖常住人口,到2012年底,基本医疗保障制度将覆盖全市城乡居民,参保率达到90％以上。“如果说国家医改总体目标还是在求发展,那么上海已经走过了这一阶段,现在面临的是改革的问题了。”上海市卫生局退休官员邬先生表示。医联体可能促生垄断一个引人注意的动作是,整合一、二、三级医院的区域性纵向医疗联合体正在上海卢湾区和崇明县试点,意在引导一些常见病的诊疗下沉至社区,缓解三级医院就医难的顽症。一旦选择加入医联体,参保人员只能在医联体内的医疗机构就医。相应的制度设计是,将健全双向转诊系统,并且,居民在一、二级医院就诊的报销比例,将高于三级医院。卢湾区瑞金路金谷邨的居民余辉,目下正纠结于要不要签约加入医联体。“加入的话,有点像过去的劳保定点医疗,但过去转诊还是很方便的,想转到全市任何一家医院,只要单位医务室开张转诊单就行。现在医联体里面只有一家三级医院,选择少很多。”5月初上海市统计局公布的一项调查结果显示,有近七成市民不赞成医疗联合体,近半数受访者担心会失去选择医院的自由。为消除此疑虑,上海医改方案最终版有了弹性的表述:“市民可以选择现有的就医方式,也可选择医疗联合体签约就医。”并且,在上海市的解释中,签约医联体,并非丧失择医自由。医联体会建立一个绿色通道,让签约居民可以预约不仅限于医联体内的专家门诊,仍可享用全市的诊疗资源。不过,对签约居民来说,医保是否会支付医联体外的医院就诊费用,记者目前并未看到明确说法。余辉另有疑虑,若首诊下沉至一级医院,“一级医院技术水平有限,如果他们看不好病,向上转诊,但已经开的药怎么办？又不能退回去。”上海的对策是,三级医院的专家教授将定期到二级、一级医院,直接坐堂问诊,实现医疗服务技术下沉,提升基层医疗服务水平。“推进这一改革还是需要一些技巧的。提高基层医院的报销比例,有一定诱导作用。另外,在目前的情况下,先推行区(县)级医院首诊制,可能是一个比较实际的做法。”邬先生认为。“推行医联体,原则上是对的,可以促进医疗服务的区域协同发展,一、二、三级医院资源共享,上下联动。”香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强介绍说,“签约医联体并非上海首创,珠海已有过相应尝试。不过,在珠海,居民和医联体是一年一签的,如果对医联体服务不满意的话,病人可以用脚投票。”补供方还是补需方公立医院的补偿机制,被视为医改难啃的一块“硬骨头”。在各省市出台的医改方案中,都提到对公立医院的补偿“三渠道变为两渠道”,即由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道,向服务收费和财政补助两渠道转变。取消药品15％的加成收入,成为医改主流话题。上海医改《方案》中,也提出类似表述。一方面,提出“在成本核算的基础上,合理确定医疗服务价格”,这意味着一直以来低得像个“笑话”的医疗服务价格,有望实现合理定价。另一方面,上海也表示,“对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出,经专家论证和有关部门批准后,纳入政府专项补助项目库,由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。”财政补助,也为公立医院“找补”损失的药品加成收入提供了另一颗“定心丸”。
据上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法测算,全国药品加成收入,以2008年为例,仅300亿元左右。“即便各地药品加成实际超过15％,达到30％