关于执行重庆市城镇职工医疗保险市级统筹政策有关问题的通知

各乡镇人民政府,县政府各部门,有关单位：经县人民政府第62次常务会议同意,我县城镇职工医疗保险从2012年1月1日起执行市级统筹政策。根据《重庆市人民政府办公室关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）,现将有关事宜通知如下：一、基本医疗保险从2012年1月1日起,执行《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法》（渝办发〔2011〕293号）；《武隆县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（武隆府发〔2002〕60号）同时废止。具体内容为：（一）城镇职工医疗保险缴费基数。基本医疗保险费用由职工个人和用人单位共同缴纳。国家行政机关、民主党派、社会团体（含参公管理单位）、事业单位的职工,以基本工资和国家规定的津补贴2项（行政单位不含工作津贴和生活津贴,事业单位不含绩效工资）为缴费基数；企业及其他非行政事业单位以职工工资总额为缴费基数。个人缴费基数超过上年度全市城镇经济单位职工平均工资600%的,按600%计算,低于60%的,按60%计算,其中：企业性质单位职工个人实际工资总额低于上年度全市城镇经济单位职工平均工资40%的,可暂按40%计算。（二）城镇职工医疗保险缴费费率：1．用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费；2．在职职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费；3．按照法定条件、法定程序退休且达到最低缴费年限（含视同缴费年限）的人员,个人不缴纳基本医疗保险费,随所在单位参加基本医疗保险。对缴费年限（含视同缴费年限）男不满30年、女不满25年的退休人员要补足至缴费年限,未补足不能继续享受待遇。4．参保单位退休职工人数占在职职工人数超过70%的,由参保单位为超过部分的退休人员以在职职工人均缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。（三）划入个人账户比例：1．职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户；2．用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工,按本人缴费基数的1.3%；35岁（含35岁）至44岁的,按本人缴费基数的1.5%；45岁（含45岁）以上至退休年龄的,按本人缴费基数的1.7%；退休人员按本单位人均缴费基数的4%。年龄分段以上年度12月31日参保人员达到的周岁年龄为准。（四）统筹基金支付办法：1．住院起付标准：在一级医疗机构住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%；在二级医疗机构住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；在三级医疗机构住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%。目前,按市级统筹区的实际标准执行,即：一级医疗机构起付线为400元/次,二级医疗机构640元/次、三级医疗机构880元/次。取得特殊疾病证的人员、恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院只支付一次起付标准,以住院医疗机构级别较高次支付起付标准,其他人员一年内多次住院治疗每次住院均要支付起付标准,起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。目前,起付线按每次下降80元执行,直至下降为0元。连续住院超过365天,每365天为一个结算期,支付一次起付标准。特殊疾病门诊起付标准：自然年度内累计支付一次起付标准,以参保人员自己选定的医疗机构级别支付起付标准；更换医疗机构后,以较高级别医院支付起付标准。2．住院费用支付比例：职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下且符合基本医疗保险支付范围的住院费用,在职职工按85%支付,退休人员按95%支付。3．特殊疾病门诊费用报销：（1）纳入特殊疾病管理病种：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,糖尿病,系统性红斑狼疮,高血压,冠心病,风湿性心瓣膜病,脑血管意外后遗症,支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病,肝硬化（失代偿期）,再生障碍性贫血,精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍,结核病,重度前列腺增生,血友病,类风湿关节炎、帕金森病,肌萎缩侧索硬化症、骨髓增殖性疾病。（2）支付办法：特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下且符合基本医疗保险特殊疾病支付范围的,由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付；其中重度前列腺增生一个年度内最高支付1000元。特殊疾病的病种及其确认办法和程序,按市统筹的相关规定执行。4．城镇职工医疗保险统筹基金当年最高支付限额为3.2万元（包括住院费用和特殊疾病门诊费用）,超过年度限额的,按大额医疗互助基金办法规定的比例和限额支付。（五）以个人身份参保。从2012年1月1日起执行《重庆市人民政府关于印发重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2009〕29号）及其配套文件,《武隆县人民政府办公室关于印发武隆县以个人身份参加城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（武隆府办发〔2010〕294号）及其配套文件同时废止。具体为：1．缴费比例：医疗保险缴费标准分为两档,参保人自主选择其中一档参保：一档：医疗保险费按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；二档：医疗保险费按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。缴费优惠：国有企业双解人员、关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员,以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹一档和二档缴费期内,每人每年按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的3％给予缴费优惠,即一档参保缴费比例由5%降为2%执行,二档参保缴费比例由11%降为8%执行。财政补助：在缴费期内,财政按每人每年180元的标准补助。申请补助人员以个人身份参加城镇职工医疗保险,年度缴费6个月以上（含6个月）的享受全年补助,不足6个月的不享受当年补助。2．个人账户：以上年度全市城镇经济单位职工平均工资为基数,按以下比例划入：不满35周岁的人员,划入比例为3.3%；满35周岁至不满45周岁的人员,划入比例为3.5%；满45周岁未达到法定退休年龄的人员,划入比例为3.7%；达到法定退休年龄的人员,缴费期内划入比例为4%,缴费期满后划入比例为上年度全市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。年龄分段以上年度12月31日参保人员达到的周岁年龄为准。以个人身份参保人员个人账户划入基数上年度全市城镇经济单位职工平均工资的执行时间为每年5月1日至次年4月30日。3．统筹基金支付办法：参加一档缴费的人员不建立个人账户；享受4种特殊疾病待遇（恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,肾移植后抗排异治疗,血友病）；住院费用报销与用人单位参保的职工相同。参加二档缴费的人员与用人单位参保的职工享受同等医疗保险待遇。（六）关于关闭破产解体用人单位退休人员余命医疗费用的提取。参加了城镇职工医疗保险的用人单位关闭、破产、解体,达到法定退休年龄人员的余命医疗费用提取标准按市级统筹政策的相关规定执行,《武隆县人民政府办公室关于关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险的通知》（武隆府办发〔2008〕229号）同时废止。二、大额医疗互助保险从2012年1月1日起,执行《重庆市劳动和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹大额医疗互助基金暂行办法的通知》（渝劳社发〔2001〕63号）,《武隆县劳动和社会保障局关于印发武隆县城镇职工大额医疗保险暂行办法的通知》（武劳社发〔2002〕77号）同时废止。（一）缴费标准：在职职工和退休人员个人按每人每月2元缴纳；用人单位按以下标准缴纳：在职职工按基本医疗保险年缴费基数的1%缴纳；退休人员按参保单位基本医疗保险人均年缴费基数的1%缴纳。（二）报销办法：大额医疗互助基金的支付范围、药品、诊疗项目及支付比例等,按基本医疗保险市级统筹基金政策执行。（三）年度限额：每人每年最高支付限额为50万元。三、药品和诊疗项目目录从2012年1月1日起,执行市级统筹区统一的城镇职工医疗保险药品目录和诊疗项目目录。四、就医管理参保职工就医,严格按照医疗保险政策规定的程序进行,保障职工医疗服务水平,同时防止基金流失。（一）因病情需要转往市内县外三级定点医疗机构住院,须报经县医疗保险经办机构同意（履行转外就医手续）；未经同意的,起付线提高5%,同时报销比例下降5%。（二）因病情需要转往市外当地定点医疗机构的,需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续,并报县医疗保险经办机构审批同意,否则不予支付费用。（三）在市外长期居住的参保人员,报经县医疗保险经办机构同意,在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的,应在入院后5个工作日内向参保地县医疗保险经办机构报告并履行相关手续,就医原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员,其医疗费用按我市城镇职工医疗保险相关政策规定报销。未报经县医疗保险经办机构同意的,按我市同级定点医疗机构住院标准,起付线提高5%,同时报销比例下降5%。五、定点医疗机构和定点零售药店管理在2011年11月30日前按照我县城镇职工医疗保险政策规定确定的定点医疗机构和定点零售药店,保留定点资格；从2012年1月1日起,按照城镇职工医疗保险市级统筹政策规定申请、确认、管理定点医疗机构和定点零售药店。六、关于医疗补助《武