福建省劳动和社会保障厅关于印发《福建省城镇职工基本医疗保险费用结算办法的指导意见》的通知

各设区的市医改办、劳动局。
根据劳动和社会保障部等五部委《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）,结合医改试点单位的经验,我们组织召开全省各地市基本医疗保险费用结算办法的研讨会,现集中各地市的建议和试点单位的经验,起草了《福建省城镇职工基本医疗保险费用结算办法的指导意见》,以利各统筹单位选择结算办法,执行中有何问题请及时向省劳动和社会保障厅（医疗保险处）反馈。
附件：福建省城镇职工基本医疗保险费用结算办法的指导意见
城镇职工基本医疗保险费用结算办法是确保基本医疗保险基金收支平衡的关键,根据劳动和社会保障部等五部委《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）精神,结合试点单位的经验和各地市对费用结算办法的建议,现对我省城镇职工基本医疗保险费用结算办法提出如下意见：一、基金管理城镇职工基本医疗保险实行个人帐户和统筹基金分别核算、管理和使用。
1、个人帐户主要用于支付参保个人门诊医疗费用,个人帐户不足部分由个人现金支付。门诊处方用药量按不同医疗机构等级实行定额管理。
2、统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特殊病种起付线以上、最高支付限额以下的医疗费用。
二、基金结算
1、门诊医疗费结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的门诊医疗费用中,需从个人帐户划减的费用,由定点医疗机构、定点零售药店在每月（季度）10日前列出上月（季度）的医疗费清单,向医保管理中心申请划拨,医疗保险管理中心审核后在10日内按基本医疗保险应付的医疗费的95％左右支付,其余5％左右根据年度考核结果支付。属基本医疗保险社区服务项目内容部分,按实际发生的医疗费给予支付。
2、住院医疗费结算
（1）采取定额结算为主,项目结算和其它结算办法作为补充的单位,要“坚持超支分担,节余共享,总额控制”的原则,对不同级别的综合性医疗机构,制定不同的住院次均定额标准；相同级别的医疗机构,在剔除特殊病种大额费用单独定额标准外,一般应尽可能采取相同的住院次均定额标准。专科医院、中医院按各自定额标准结算医疗费。对符合基本医疗保险合理性的超支,在年度定额标准一定比例内的部分。
由定点医院和医疗保险管理中心按双方商定的比例合理分担；在合理性超支比例以上部分,由定点医院完全负担。对低于年度定额标准一定比例的,医疗保险管理中心可将节余医疗费的70％左右支付给定点医院,作为节支的奖励；对过度节余部分,不再给予奖励,防止定点医院过度控制损害参保人员合理的医疗需求。
（2）采取按支付能力结合次均住院费补助和奖励办法结算的单位,支付能力为月或年度可用于住院和门诊特殊病种的基金85％左右与需要统筹基金支付的住院和门诊特殊病种医疗费用的比值。次均住院费补助为需要统筹基金支付的住院和门诊特殊病种医疗费用超过按支付能力结算的差额部分,医疗保险管理中心按超过标准次均费用5％者,补助30％左右；低于标准次均费用5％者,补助70％左右；在标准次均费用±5％之间者,补助50％左右。次均住院费奖励为需要统筹基金支付的实际住院和门诊特殊病种医疗费用低于按支付能力结算的差额部分,医疗保险管理中心提取70％左右作为奖励基金给予定点医院奖励。
3.异地转院结算要明确异地转院就医条件。经定点医院批准,医疗保险管理中心备案的异地转院,医疗费用经转出医院审核,医疗保险管理中心复核确定的基本医疗费用,可规定个人先负担一定比例的医疗费用,而后按统筹地区基本医疗保险基金支付办法结算。异地转院发生的基本医疗费用,在一个次均定额标准内的,医疗保险管理中心按一个次均定额标憋支付给转出医院；超出一个次均定额标准的,超出部分由转出医院和医疗保险管理中心按商定的比例各自负担。
4、统筹区内转院结算统筹区内转院一般为下级医院转往上级医院或专科医院,要严格限定转院条件：由转出医院批准,报医疗保险管理中心备案。转出医院医疗费用结算,在一个次均定额标准内,按实际发生的医疗费用结算,超出次均定额标准的,按定额标准和合理性超支规定办法结算；转入医院按该院定额标准结算。
5、家庭病床结算要明确开设家庭病床的条件。对中风偏瘫、创伤截瘫、需长期卧床休息和牵引治疗的骨折病人、恶性肿瘤晚期病人等,经批准可允许开设家庭病床,由定点医疗机构定期巡诊上门服务。同时,还要明确开设家庭病床的治疗周期（一般1-2个月）、超出治疗周期申请延长家庭病床的管理办法、费用结算标准和办法。
6、外诊医疗结算外诊医疗指异地安置、长期派驻外地、因公外出患病发生的就医行为。其中异地安置、长期派驻外地人员应在居住地指定的基本医疗保险定点医疗机构就医。外诊医疗住院思者须在入院后规定的时间内向医疗保险管理中心报告,由投保单位或委托亲属到医疗保险管理中心代为办理外诊医疗登记,出院后在限定的时间内,凭出院小结、疾病证明、医药费清单、有效收费单据、IC卡等与医疗保险管理中心结算。外诊医疗时属门诊的医疗费用由个人帐户支付,个人帐户不足支付的由个人自行承担。属门诊特殊病种的医疗费用按门诊特殊病种管理暂行办法执行。
三、基金结算应注意的有关问题：
1、定点医院向医疗保险管理中心申请划拨的住院统筹基金经费,经医疗保险管理中心审核后按基本医疗保险应付的医药费或支付能力的95％左右每月（季）支付,其余5％左右根据年度考核结果交付。
2、门诊特殊病种的管理,一般只能选择一所定点医院就医,同一病人患两种或两种以上门诊特殊病种疾病时,有管理能力的地区可选择两所定点医院就医,并按门诊特殊病种管理暂行办法执行。
3、在城镇职工基本医疗保险制度改革工作启动之初,由于准确制定次均住院定额标准较为困难,因此,在次均住院定额标准测算中,要充分考虑近两年突击医疗消费造成的虚高因素,以及今年诊疗项目收费标准调整、药品招标价格变动等因素的影响,要防止医院间出现的攀比现象。
4、要强调定点医院首院首诊制度,防止推诿危重病人现象的发生：防止分解住院,限定同病种返院最短时间；防止将不符合住院条件的轻病人收治入院,增加统筹基金压力和患者个人的负担。必须尽可能的促使定点医疗机构参与医疗保险管理和医疗费用控制,积极探讨门、急诊与住院人次的比例关系,防止滥收轻病人入院。
5、制定切合实际的年终考核办法和偿还预留金的标准,包括城镇职工基本医疗保险用药目录外药品费用控制,防止转嫁医药费,加重参保人员个人负担。