商业保险参与城乡居民大病保险的利弊分析

陕西省从2013年开始启动大病试点工作,率先在西安、宝鸡、延安、汉中四个地市试点,2014年在全省全面推开。从陕西省部分地市试点和运行情况看,推行城乡居民大病保险这一重大惠民举措,在一定程度上提高了城乡居民重特大疾病保障水平,但在看到已取得成绩的同时,我们更应充分了解大病保险业务暴露出的问题,并尽快研究制定政策措施予以解决,使大病保险的推进工作更具有可持续性。
参与城乡居民大病保险的有利方面
推进政府职能转变。利用商业保险机构现有平台、网络和人员,可以减轻政府增设经办机构及人员编制方面的压力,变 养人办事 到 办事不养人 ,有利于促进政府公共管理职能转变。
提高医疗服务质量。利用商业保险机构市场化运作机制,可以在一定程度上提升大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进制度可持续发展。利用商业保险机构专业化管理优势,可以增强基金抗风险能力,通过保险机构的商业运作可以逐步放大保障效应,拓展城乡居民医疗保障之路,促进城乡居民医保制度的可持续发展。
商业保险参与城乡居民大病保险的弊端
一是没有发挥商业保险机构责任风险共担作用。从大病保险基金中提取一定比例盈余额作为管理费,经办业务以不承担基金运行风险的委托管理型模式为主,不对基金盈亏承担责任。部分地方基本经办机构对此存在异议,认为保险公司责权不清,风险和利益未共担,无论大病保险基金够与不够,保险公司均按比例提取管理费,增加了医保基金运行风险。
二是诊疗信息数据共享程度低,工作效率及服务低下。商业保险公司尚未实现大病保险信息管理系统与当地基本医保系统对接上线,且系统平台各地标准不统一,接口多,导致系统开发维护成本高,资源效率低下。因此尚不能满足医保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求,尚不能真正实现保费征收、医疗服务及监管、补充医疗赔款发放的 一站式 服务。
三是衔接渠道不畅,保险机构游离于第三方监管之外。大病保险是对基本医保的二次补偿,由于医疗服务和保险服务相对独立,受现行管理体制限制,保险公司作为独立于医患双方之外的第三方付款人,缺乏对医患双方的利益约束机制,在一定程度上欠缺作为第三方医保监管的优势。
相关政策建议
尽快整合基本医保体系、提升统筹层次。尽快统筹城乡,建立统一的城乡居民,为城乡居民提供统一、高效、成本较低的公共管理服务。
建立统一信息共享平台,整合医保信息资源。应进一步整合医保信息资源,建立统一的信息共享平台,鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与平台建设,提升信息服务的专业化水平。通过网络系统的整合归并,提高信息系统的数据处理和统计分析功能,为大病保险补偿政策的调整提供科学依据,有效保障基金安全高效运行。
完善大病保险税收优惠政策。国家六部委文件明确规定大病保险免征营业税,但缺乏具体操作方法。由于大病保险不同于一般商业,主要体现协助政府进行社会管理的职能,因此,建议税务部门简化流程,对大病保险业务直接免征营业税,减轻保险机构负担。
加强行业监管和部门协同监管,建立多部门大病保险工作协调机制。部门加强行业监管的同时,卫生、人社、财政、审计等部门要加强协作监管,商业保险机构应充分发挥医疗保险机制作用,与卫生、人社部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,形成部门联动、全方位的医保监管机制。