大病保险的开展具有哪些重要的理论和实践意义

医药卫生体制改革三年多来,覆盖全民的基本医疗保障体系已初步建立,医改成效全球瞩目。但受城乡经济二元结构等因素的影响,与城镇职工基本相比,城镇居民医保和新农合的保障水平仍然偏低。为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,2012年8月24日,经国务院同意,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。
城乡居民大病保险是我国特有的一项制度安排,其资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资,保障范围是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式,覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。
这些特点决定了大病保险制度的性质仍然属于基本医疗保障范畴,是一个准公共产品,其基本思路是通过购买商业服务实现公共目标,是政府公共服务领域的一次重大机制创新,是完善医保制度 建机制 的开始,成为医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重要标志之一。大病保险的开展,不论对于我国医疗保障体系的改革与完善,还是对于社会公共管理中政府职能的转变,都具有重要的理论和实践意义。
政府公共目标与商业机构利润
政府要实现其公共政策目标,可以自己直接提供公共服务,也可通过向市场购买服务。从一般意义上讲,市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率,市场能够发挥作用的地方一定要让其有发挥的空间与条件,政府则集中精力统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管。这样,可以使得公共产品 成本更低、效率更高、服务更好、专业更强 。
政府要实现公共目标,不管是自己提供公共服务,还是购买商业机构的服务,都需要成本。商业机构追求利润,并不意味着购买服务的成本会比政府自己提供服务高。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置,大幅降低自办成本；可以引入竞争机制,提高制度运行效率和透明度,提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本,获取一定利润。从整体上看,公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明,政府购买服务的确降低了医保项目的运行成本,服务质量得到提高,医保基金安全运行,人民群众得到实惠,政府公共目标得以实现,形成了政府、人民群众、商业机构都满意的局面。
筹资与盈利
大病保险资金来源主要是基本医保基金结余。目前,城镇居民、新农合基金整体上有一些结余,为开展大病保险提供了较好的财务基础。但从长期看,由于潜在经济增长率和财政收入增速的放缓,及人口老龄化趋势的加快和医疗支出的上升,基本医保基金结余很可能会在未来某个阶段开始有所减少甚至转为赤字。
为实现大病保险制度的可持续性,大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制,可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决,形成多渠道筹资机制。
大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则,兼顾了各方的需求,既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率,也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力,实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。
与纯粹商业保险不同,大病保险是一个准公共产品,体现着社会责任,商业保险机构不应从中获取过高利润,只能是微利。但通过经营大病保险,可以扩大商业保险机构的影响,增进全社会对的理解和认识,推动商业的发展。
商业保险机构经营大病保险,可根据自身经营状况而定,可以在一个统筹项目上实现保本微利,也可在全国整体范围内实现保本微利。
一体化管理 独立核算
大病保险和基本在保障程度和服务管理上相互衔接,适合采取一体化管理的方式,即由商业保险机构统一提供基本医疗经办管理服务和大病保险承办服务,甚至随着经验的积累,基本医疗保险和大病保险都可以保险合同的方式交给商业保险机构承办。二者采取一体化管理的方式,有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理,节约运行成本,有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控,最大程度降低不合理医疗费用,同时还有助于为参保群众提供相应的商业健康保为保证大病保险的公益性,商业保险机构经营大病保险业务,应与其经营的其他商业保险业务分开管理,单独核算,真实、准确地反映大病经营成果和损益情况。要设立独立的大病保险保费和赔款账户,切实保障资金安全；同时在核算大病保险业务管理成本时,要严格区分大病经营过程产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用,不得挤占其他业务成本,也不得把其他业务成本分摊至大病保险业务。
准入与推广
大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看,准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感,立足于长期经营,从战略发展角度审慎考虑,不应随意进入和退出。从监管角度看,应当实行严格的市场准入机制,通过资质审核,使有资本实力、管理能力、承办动力的商业保险机构参与其中,形成适度、有序竞争的局面,避免恶性竞争,不断提高服务质量和水平,确保大病保险的健康可持续发展。
大病保险采取 政府主导、专业运作、保本微利、严格监管 的发展模式,是对公共服务管理和运行机制的大胆探索与创新,是贯彻落实医改 保基本、强基层、建机制 中 建机制 的重要体现,有助于改变政府既是 裁判员 又是 运动员 的不合理角色,更好地行使监管职责,有助于在实现公平前提下,更好地发挥市场机制在提升效率和优化资源配置方面的积极作用。在其他公共管理服务领域,可借鉴大病保险制度的理念和做法,深化行政管理体制改革,进一步推进政府职能和行政理念转变,不断提高行政效率。