医疗保险领域道德风险高发成因与约束机制

一、医疗保险道德风险高发性成因 道德风险产生的根本原因在于人的非理性，过分看重近期利益，在选择行动方案时更多地考虑自身利益，并力图使自我利益最大化。当保险项目的相关法律规章制度比较健全时，这些硬约束可以减少道德风险带来的损失，一旦法律规章制度存在缺位或不作为时，道德风险将会达到极致，并且这种损失是由保险公司或社会来承担的。在医疗保险领域，由于医疗信息在保险人、保险机构、被保险人之间互为不对称，人们的这种动机更加复杂，实施途径也更加多样、隐蔽。 (一)个人投入之后，就诊费用由第三方付费 医疗保险相对于死亡保险、意外保险等险种，其参保者生病之后，保险公司需要委托医药机构实施救治，并产生医疗费用，理赔额度是以医疗费用为标准，将保险基金支付给医院或者直接支付给参保者，医药机构与参保人共同从中获益。在这种典型的第三方付费的医疗保险模式下，由于参保个体要缴纳一定比例的保险费用，参保者总是期望这笔投资能够在短期内获益，而疾病的发生和轻重程度不足以达到其个人的消费期望标准时，便会采取人为方式，增加就诊次数或将病情叙述得更加严重，以达到增加医疗消费的目的。而医院不但不承担费用，反而可以通过对参保者此种需求的满足获得额外的经济收益。 从另外一个角度，在医疗信息不对称的情况下，对临床症状不明显的疾病，医生也能满足参保者的医疗需求，并且与医生利益直接相关，这种非合理医疗需求可能会被放大，出现医患合谋问题。在这种背景下，医疗保险道德风险展现出严重的浪费性特征，使得医疗保险资源浪费，无法实现其有效保障人群健康的目的。 (二)防控及惩罚制度的错位，医疗保险道德风险收支比很大 医疗保险与其他险种的最大差别在于通过道德风险运作，参保者在不需要较大的机会成本情况下，就可以轻松获得高额收益。目前，医疗保险侧重在就诊项目和药品目录的控制上，而对医疗保险道德风险的监控与处罚力度不大，参保者只要口头表述自己“生病”就可以得到医药服务，不需要任何成本或极低的成本就可以获取高收益，并且获得惩罚的风险概率接近于O，额度越小越容易实现。