专家讲解商业医疗保险怎么理赔的

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

根据被保险人支出医疗费用后，凭其原始收据向保险公司索赔，在最高保险限额内实报实销。但为避免多重索赔、出现索赔金额超过实际费用的情况，如果社保已经报销，保险公司就只能按照补偿原则，补足所耗费用的差额。

商业医疗保险一般都会有免赔额，也就是保险公司不会赔付的一个额度，如果医疗费用没有超过免赔额，保险公司就不赔;如果超过了，保险公司也只会对超出的部分按照合同进行赔付。

　　（1）人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。

　　（2）被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，但需提供原始处方、药费收据。

　　（3）被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。

　　（4）被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证：门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。

　　（5）被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。

　　（6）被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。

　　（7）意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任：

　　A.被保险人因意外伤害造成死亡，按被保险人的保险金额給付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。

　　B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按被保险人的保险金额給付保险金全数，保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。

　　C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，給付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，給付相应的保险金。

　　D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因死亡，保险人只給付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。

　　E.在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均按规定分别給付保险金，但累计給付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计給付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。

　　（8）意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任：A.药品费：按政府医疗主管机关规定的用药范围；

　　B.治疗费、手术费、敷料费；

　　C.住院床位费：以每人每天不超过20元为限；

　　D.检查费：除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元需经保险公司批准。

　　（9）保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85%赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。

　　（10）被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。

　　（11）被保险人在出差期间患病，原则上应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。

需要注意的是，普通商业医疗保险只能报销医保范围内的用药，超出医保范围的用药保险公司是不会赔的，但高端医疗保险则可以不受医保范围的限制，保费也会相应的提高。在购买商业医疗保险时需要注意，要按照保险公司的要求进行如实告知，如果有既往病史或者已经身患某种疾病而刻意隐瞒，保险公司对相应的保险责任是有权利拒赔的。