保险案例分析:意外险理赔何以令人“意外”

“天有不测风云，人有旦夕祸福”。生活中，无法预知的意外事故往往令人防不胜防。由此，促成意外保险近年在保险市场中颇有“人缘”。不过，看似责任简单的意外险，出险理赔时，却并一定让投保人如愿。

据某媒体联合某门户网站就意外险进行调查的结果显示，有94.74%的网友购买了意外险，其中仅5.26%有出险经历。但在这5.26%中，有60%的网友没得到赔付。至于原因，除了保单没有准确登记个人信息、保单未激活或丢失外，网友大多反映事故被保险公司归于免赔范围，理由是不满足外来、剧烈、偶然、意外、非疾病等条件。的确，日常生活中不少投保人把疾病或飞来横祸等同于意外，以为只要出事就能让意外险“担责”。事实并非如此。根据定义，意外险是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。而保险公司意外险产品对于意外伤害的定义，一般也是以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。若不搞清这些概念，就有可能在向保险公司申请理赔时遭拒。来看一则新闻，重庆大足县的王先生失踪50多天后，尸体在当地一条小河沟里被发现。在警方调查排除自杀和他杀的可能性后，其家属将尸体火化。一个多月后，王的妻子得知丈夫的单位曾为他购有团体人身意外伤害险，遂向保险公司申请理赔，却遭拒绝。保险公司表示，被保险人遭受意外伤害后，在责任期限内（180天）身故或残疾，且意外伤害是导致其身故或残疾的直接原因，公司才能给付赔偿金。现在尸体已火化，无法对死因取证。假设王先生是因突发疾病晕倒掉进河沟溺死，其自身疾病才是致死的直接原因，就不属于意外事故了。可见，看似简单的意外险，理赔时确实很有讲究。根据《保险法》规定，意外事故伤害须同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件，才能构成意外伤害险的保险事故。上述事例中，因死者尸体火化，保险公司无法知道这三个条件是否同时具备，自然不能作出赔付的决定。这就再次提醒投保人，购买意外险产品应仔细阅读条款，明确保险公司的保险责任、免责条款、理赔条件，以免发生事故时，因“理解”不同，无法获赔，而被意外险“意外”了。