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庄祥信翠
政治立场正确的答题
意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。
那么被狗咬了，是不是意外？
1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。
2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。
问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。
两种情况如下：
1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。
这是程序正义掩盖了结果的不义。
2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。
这是反之。
归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。
那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。
上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。
本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。
那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。
而且


仅负责医保范围内的部分。


这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。
这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。
政治立场不正确的答题
哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。
在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。


保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。


程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。
方法1：
拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，


客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。


有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。
方法2：
进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。
这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。
这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。
那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。
方法3：
你听说过医闹么？
这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。


是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。


关键是怎么闹，
把握几个原则：
1、找上级
2、找监管
3、找媒体
找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。
找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。
找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。
但是，通融赔付的基础还是：


保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。


题主补问的几个问题简答
保险公司去年理赔给你是程序正义的，所以不用担心保险公司索回，如果保险公司要索回，就要证明自己去年工作有失误，那么这个失误给当地公司造成的影响是超过你想象的，而且如果一旦保险公司证明去年自己有失误，那么你完全可以要求保险公司反证，哪些该赔的没有赔，记住你是弱势群体，你不用举证，保险公司无法证明就是输。
如果保险公司证明了自己错了，要索回，你也不用理会，大不了让他打官司告你好了，不理就行，现行的司法制度，拿你还真没什么办法。
要想理赔，给保险公司一个理由，给一个台阶，表明自己一定要的态度和决心，逐次向上级公司投诉、外部监管投诉、舆论媒体投诉，会有用的。
再次提醒，我的用词
首先，给保险公司理由。
然后，逐次投诉，而不是一次性全部用完。
两个条件缺一不可。最后，钱不多就不要费这个劲了，因为我前面已经说到了：回复


保险公司本年度不理赔，是程序正义的。

发布于 2021-04-11
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