医保基金都哪儿去了?

最近,媒体一则《医保基金支付压力大增,多省份结存额偏离“红线”》的报道又一次将医保基金面临支付压力的警报拉响。令人不解的是,为什么医保基金逐年增长,累计结存额继续增加,而人社部却大叫基金偏离“红线”？医保基金到底花到哪儿了？医保基金逐年增长,个人支付压力未减轻来自于人社部发布的《中国社会保险发展年度报告（2014）》（下称《报告》）显示,2014年,职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7,083亿元,比上年增长15.2%,比2009年增加4,218亿元,年平均增长19.9%。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示,预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%-18.24%,这一增幅明显高于2013年我国人均国内生产总值（GDP）8.97%的粗增长率。但一个有趣的现象是门诊增幅并不大。
　据《报告》显示,普通门(急）诊次均费用为157元,比上年增加6元,比2009年增加44元,年平均增长6.8%。门诊实行的是个人账户管理,也就是说,患者门诊治疗花的是自己“医保卡”里的钱,而住院,显然就是花别人的钱办自己的事,不管对患者还是医院都是这样。与医保基金支付压力同步增长的,患者个人支付压力也并没有减轻。可见,政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担。医保基金都去哪儿了？
　那么,问题到底出在哪儿呢？也就是医保基金去哪儿了呢？笔者认为,症结主要在于：一、不断增加的医保基金激活了医疗市场一方面老百姓潜在的医疗服务需要被激活,过去曾经不敢看的病现在敢看了,如医院里老年患者增多,甚至很多八九十岁的老人也经常可以看到；另一方面住院人数的疯狂增长,给医疗机构和医务人员带来了前所未有的压力,不可否认这也是伴随着“医疗需求”的不合理增长,催生并加剧“过度医疗”。被网友戏称为“全球最大的乡镇卫生院”的野蛮扩张,就是这种畸形市场发育的结果。
　二、“三医”脱节难以联动进一步加速医保基金偏离“红线”进程新医改以来,我们一直主张“三医联动”,即医保、医疗、医药政策衔接,互相促进。但是由于政策制定者出于自身利益的本能,总是难以下定决心“割自己的肉”,“三医”的主导权分属于不同部门,地方上也分属于不同领导,尽管设立在国家卫计委的国务院医改办应该统筹推进,但基于利益考量与权力所限,难以有效推进。近两年来,国家对三明医改很上心,从解决医保基金崩盘困局出发而走出一片天的三明,在分析成功的经验里却很少提及一个因素,那就是三明让一个领导统管了与医保、医疗、医药有关的政府多部门。而在笔者看来,这个因素却是三明医改能取得成功的最根本的原因。
　三、“强基层”执行不力在新医改中,医疗服务市场畸形发展,一方面县级及以上公立医院医院过度扩张,虹吸基层优秀人才,而一直主张要给社会办医留足“空子”建立起来的民营医院,野性难改,在市场上“过度挖掘”。与此同时,基层医院由于服务能力萎缩,将大量不该收住入院的患者收住院治疗,也造成了基金浪费。这些与大医院的“奢华医疗消费”,共同加剧了医保基金的压力。医患关系紧张也是一个不可忽视的因素。由于医患关系紧张,基层医生不敢、不想、也不愿意承担医疗风险,更进一步加剧患者向上流动和好医生向大医院聚集。
　四、“基本医疗”定位不清新医改以来,很多最基本的概念比较模糊,其中一个就是“基本医疗”。由于这个原因,在制定政策时,“基本医疗”承担了很多本不该承担的“责任”,如不断提高报销比例,大幅度提高封顶线,原本设计的“基本医保”最高不超过人均收入6倍的报销封顶线也被想当然地提高。一些地方想当然降低或取消封顶线,出台很多不切实际的报销政策,如患者在乡镇卫生院住院“只交100元,住院不掏钱”,甚至有的地方实行“免费住院”等政策。本来在医疗保障制度设计中,基本医保、大病保险、贫困救助、商业保险、应急救助等是互相补充、各负其责、有效衔接的,基本医保保“基本”,大病保险保“大病”,贫困救助解决贫困人口看不起病问题,商业保险衔接“最后一公里”,应急救助主要在“应急”。
　总之,要问医保基金去哪儿了？简言之,被“制度”和利益集团“吞噬”了。要阻止,必须真医改,而不是瞎折腾或敲边鼓。