商业健康保险推行社区健康保障服务模式可行性探讨

商业健康保险推行社区健康保障服务模式可行性探讨

谭启俭 徐瑞

（中国人民健康保险股份有限公司，北京 100032）

［摘要］本文从分析社区医疗保障现状、其面对的主要问题及其主要原因出发，认为社区医疗体系的发展需要商业健康保险介入，并有针对性地分析了商业健康保险介入社区医疗体系发展的意义、保障模式选择、多方面作用和多角度可行性，详细阐述了商业健康保险介入社区医疗领域的主要思路。
［关键词］社区医疗；健康保险；保障服务；可行性
［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2011）01-0054-07

一、社区医疗保障现状分析

(一)社区医疗保障发展的基本状况

1.国家社区医疗功能定位为提供基本医疗和公共卫生服务，即基本医疗、健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导“六位一体”，是新型城市医疗卫生服务体系的基础，其服务功能是以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。自20世纪90年代初期开始在上海实践探索社区医疗服务以来国家一直在社区领域积极探索，逐步重视。1997年1月，中共中央、国务院印发了《关于卫生改革与发展的决定》，此后先后颁布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999年）、《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》（2002年）、《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（2006年）等针对社区卫生服务的政策指导文件，在各个发展阶段对社区医疗工作的基本原则、工作目标，服务规范、机构标准、补助政策、人才队伍建设等给予了整体规划设计、具体指导规范和政策支持。

2.社区医疗机构建设和服务能力快速发展。从医疗机构建设和医疗服务提供这两个主要方面看，社区医疗在最近10多年、尤其是最近5年在全国范围内保持了快速的发展势头。社区医疗机构建设方面，对比2004年和2009年的数据，全国各地的社区卫生服务中心从1 128个发展到的5 136个，已经覆盖了77%的城市街道；社区卫生服务站从13 025个发展到22 092个；医师数从3.2万名发展到11万名。社区医疗服务提供放面，同样对比2004年和2009年的数据，社区卫生服务机构年诊疗人次从0.97亿次增加到3.78亿次，在城市医疗机构总诊疗人数中的占比从2%上升到15%。；其中住院人数从15.2万增加到225万，此外2009年，社区卫生服务中心医师日均担负诊疗12.9人次，是同期一般医院医师的2倍。

3.社会医疗保险和商业健康保险对社区医疗覆盖非常有限。城市人员的社会医疗保险包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，其统筹保障均以住院医疗费用保险为主。从社会医疗保险对医疗机构的覆盖面看，2008年卫生部社区卫生服务体系建设全国重点联系城市中，社会医疗保险将90%以上的社区卫生服务中心和50%以上的社区卫生服务站纳入社保定点机构，但其中相当比例的社区卫生服务中心和一半以上的社区卫生服务站并无医保收入。有医保收入的社区卫生服务中心医保收入占比不足30%,社区卫生站医保收入占比不足20%。从社会医疗保险对于门诊费用统筹情况看，城镇职工基本医疗保险运行10多年来，仅在京、沪、津等部分富裕地区实现门诊大额统筹，城镇居民医疗保险以提高参保率和受益面为目进行了门诊统筹，但由于补偿比率和补偿额度水平，较低，其象征性大于实际意义。整体上讲，社区医疗机构的门诊花费基本没有纳入社会保险的报销体系。同社会医疗保险对社区医疗实际覆盖很低相对应，商业保险公司仅有少量社区医疗社会保险补充保险业务，没有形成介入覆盖社区门诊医疗费用的商业医疗保险市场。

(二)社区医疗体系发展中存在的主要问题

1.社区医疗服务利用率太低。世界卫生组织研究显示，80%门诊患者应该先在社区医疗机构进行诊疗；针对我国的研究显示，64.8%的门诊诊疗可以在社区进行，76.8%慢性病住院患者可以在社区接受治疗。而2009年的实际数据显示，在城市医疗机构中，社区卫生服务机构诊疗人次占比仅为15%，住院人数占比仅为2%;社区医疗机构的病床使用率仅有59.8%，同期所有卫生机构平均使用率为77.7%，医院的使用率为84.8%。社区医疗机构在整体服务中占比和其自身资源利用都远远低于应有的水平，没有发挥其在医疗卫生体系中的基石作用，并进一步影响了“双向转诊”制的建立，导致了医疗供需的结构性失衡。

2.健康守门人和慢性病管理作用未有效发挥。多数社区卫生服务机构开展的疾病筛查、健康管理和慢性病管理类服务项目太少。一般仅包括简单的健康教育和少量身体检查，无法尽早有效筛查出糖尿病、冠心病、肿瘤等常见慢性病，无法发挥健康守门人作用；缺乏可以量化跟踪管理的生活干预手段和疾病管理工具，无法行使应有的慢性病管理功能。

3.公共卫生和预防保健功能较弱。国家在社区医疗机构“六位一体”功能体系规划设计中，重点发展的是公共卫生和预防保健职能。但市场上大部分社区医疗机构仍是以疾病诊治为重点，其次才是预防保健，而健康教育、康复及计划生育技术指导很少或者并未实施。这种方式实际上是将社区医疗机构按普通医院运行，普遍存在以药养医、以医养防、重医轻防的倾向，没有发挥应有的公共卫生和预防保健的职能和作用。