内蒙古本级基本医疗保险就医、结算程序简介

内蒙古自治区本级基本医疗保险制度从2001年7月实施以来,已构成了以基本医疗保险为主体,大额医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险为补充的多层次的医疗保障体系。一、自治区本级基本医疗保险制度所谓“基本医疗保险”是指适用于绝大多数参保人员在定点医疗机构采用适宜技术所能达到治疗,且所花费用在医疗保险基金支付能力范围内的医疗保险。本级基本医疗保险统筹基金一个年度内最高支付额为2.5万元。二、自治区本级基本医疗保险缴费标准基本医疗保险费由参保单位和个人共同缴纳,缴费标准为：单位按缴费工资的6%缴纳；个人按缴费工资的2%缴纳；提前退休人员在未达到法定退休年龄之前,其基本医疗保险待遇,执行在职人员规定和标准,到达法定退休年龄后,享受退休人员待遇；退休人员从正式办理退休手续的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。参保单位职工缴费工资最低为自治区本级上年度平均工资的80%,最高为自治区本级上年度平均工资的300%。三、自治区本级基本医疗保险个人帐户及IC卡管理(一)个人帐户的建立。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分,按不同年龄段确定,年龄在45岁以下(含45岁)的职工,按缴费工资的0.8%比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工,按缴费工资1%的比例计入个人帐户；退休人员按退休金总额的3.2%的比例计入个人帐户。(二)个人帐户资金的主要用途。在定点医疗机构门诊就医或持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户资金不足支付的部分,由本人自付。(三)IC卡的使用及管理。IC卡是参保人员就医、购药、结算费用的有效凭证,参保人员应妥善保管,不得转借他人使用。参保人员调离、死亡后,单位专管员可持有效证明到医保中心办理冲卡手续(即个人帐户部分可以全部提取现金)。四、自治区本级基本医疗保险参保职工就医、结算程序(一)普通门诊就医及结算。参保人员在定点医疗凭本人IC卡和《职工医疗保险证历》挂号就医,门诊医疗所发生的费用可通过IC卡划卡结算。(二)门诊特殊检查、特殊治疗及结算。门诊特殊检查是指单项费用在200元(含200元)以上的检查项目,如CT、核磁共振等,所发生的费用由个人支付30%,其余70%由统筹基金和个人按比例支付。(三)门诊抢救、急救及结算。参保人员因急性病到定点医疗机构在门诊抢救、急救的时间最长为一天,所发生的医疗费用由统筹基金按比例支付的部分直接由医院结算。(四)门诊特殊慢性病及结算。经自治区医保中心批准的特殊慢性病门诊费用由统筹基金按70%的比例支付,其范围为：①尿毒症血液透析；②肾移植术后服抗排异药的；③癌症患者放、化疗的；④高血压Ⅲ期门诊药物治疗的；⑤脑出血、脑梗塞恢复期(肌力在三级以下)需在门诊治疗的；⑥肝硬化肝功能失代偿期出现严重并发症恢复期需在门诊药物治疗的；⑦糖尿病合并有较严重慢性病变门诊治疗的,主要包括并发脑血管疾病；并发肾病尿毒症期进行透析治疗；并发眼部病变、神经病变、皮肤病变门诊药物治疗的。(五)住院及报销。参保人员因病住院必须携带本人医疗证历、IC卡,并将证历押放在医院住院处。如危急重症患者未来得及携带证历,在办理住院手续时及时声明,并在三日内将医疗证历交到住院处。住院期间发生属于报销范围的医疗费用,超过起付线部分由统筹基金和个人按比例支付。起付线标准：三甲医院为600元,三乙医院为500元,二甲及其他医院为400元。①在职文革基残人员按退休人员的标准执行；退休文革基残人员在退休人员标准的基础上,起付线降低10%,报销比例提高两个百分点。②住院费用中甲类药、普通检查、普通治疗直接按比例支付；乙类药、特殊检查、特殊治疗的费用先由参保患者自付20%,剩余部分再按比例支付；抢救、急救使用血液制品和蛋白类制品需个人自付30%,剩余部分再按比例支付；不在《药品目录》中的药品费用全部自费。③参保人员住院床位费按不同等级医院床位费的标准纳入统筹基金支付范围按比例报销；需隔离以及危重病人的住院床位费,先由本人支付20%,其余部分按规定比例支付。④参保患者出院时,应由基本医疗保险统筹基金支付的费用、大额医疗保险统筹基金支付的费用一律由医院记帐,参保患者仅付个人自付部分。⑤参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通事故、打架斗殴及医疗事故支出的医疗费用,统筹基金不予支付。⑥一年内多次住院者从第二次住院起首次起付标准的基础上依次降低20%。统筹基金一个年度内最高支付2.5万元,超出部分由大额医疗保险按规定支付；大额医疗保险基金一年内最高支付限额为10万元,超出部分由补充医疗基金支付。注意事项：①要根据病情选择医院,因医院等级不同,起付线标准不同；②住院期间用药要以甲类药为主,乙类药为辅,少用自费药,定点医疗机构给参保患者用自费药时要有患者本人签字,否则由医院负担。(六)转诊、转院及费用报销。定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构(专科疾病除外),同级别定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。因患疑难重疾病需要转往区外公立医院就医,必须由内蒙医院或内蒙医学院第一附属医院提出转院意见。报销比例在呼市地区报销比例的基础上降低5%。经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者,须经自治区医保中心办理转院手续后,方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。(七)长期异地居住参保的就医及费用报销。长期异地居住的参保人员,经医保中心批准后备案,所发生的医疗费用先由本人垫付,就医结束后,持有效凭证到医保中心办理报销手续。(八)公出、探亲期间所发生的医疗费用报销。参保人员因公出或探亲期间突发急病(急诊),符合医保中心有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用,先由个人垫付(必须到县级以上公立医院就诊),诊治结束后,持有效凭证到医保中心办理报销手续。五、大额医疗保险凡参加自治区本级职工基本医疗保险的单位和职工,必须参加大额医疗保险。大额医疗保险缴费标准为每人每年100元,其中单位缴纳60元,个人缴纳40元(含退休人员)。大额医疗保险费不建立个人帐户,大额医疗保险费全部用于建立统筹基金。大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元。参保人员在呼市地区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的大额医疗费用,大额医疗保险基金支付95%。经自治区医保中心批准,转往外地诊治的参保人员发生的大额医疗费用,大额医疗保险基金支付90%。参保人员在定点医疗机构住院治疗期间,按医嘱使用乙类药和使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目治疗,其费用个人自付10%,大额医疗保险基金支付90%。