

医惠保(以“北京普惠健康保”为例)的报销门槛涉及免赔额和报销金额的限制,具体如下:


一、免赔额
免赔额是指在保险期间内,被保险人发生的医疗费用中,需要由被保险人自行承担的部分,超过免赔额的部分才能由保险公司进行报销。
医保内自付责任:免赔额与当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致。例如,2025年北京市基本医疗大病保险起付标准为30,404元,因此“北京普惠健康保”的医保内自付责任免赔额也为30,404元。
医保外住院自费责任:健康人群的免赔额为15,000元,特定既往症人群的免赔额为20,000元。如果连续三年参保且未出险,免赔额可进一步降低,健康人群降至5,000元,特定既往症人群降至15,000元。
特药责任:没有免赔额。
二、报销金额
医保内自付责任:在免赔额以上,健康人群的报销比例为80%,特定既往症人群的报销比例为40%,保额为100万元/年。
医保外住院自费责任:在免赔额以上,健康人群的报销比例为70%,特定既往症人群的报销比例为35%,保额为100万元/年。单一药品每年报销上限为30万元,单一植体或耗材每年报销上限为10万元。
特药责任:在免赔额以上(实际为0免赔额),健康人群的报销比例为60%,特定既往症人群的报销比例为30%,国内特药保额为50万元/年,国外特药保额为50万元/年,合计保额100万元/年。
三、总结
因此,对于“北京普惠健康保”来说,医保报销后的自付费用需要超过免赔额(医保内自付责任为30,404元,医保外住院自费责任根据人群和参保情况有所不同),超过的部分才能按照约定的比例进行报销。特药责任则没有免赔额限制,只要符合赔付条件即可报销。
需要注意的是,不同地区的医惠保产品可能有所不同,具体报销门槛和金额限制以当地政策为准。在投保前,建议您仔细阅读保险合同条款,了解具体保障范围和报销条件。