广州深圳正在加紧制订出台大病保险实施方案

今年以来,继续深入推进大病保险工作,目前已有19市正式实施,剩下的广州、深圳两市也正在加紧制订出台实施方案,年底前所有地市将全面实施。
一、城乡居民大病保险试点工作情况
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。我省湛江等市最早于2009年起先行探索,引入商业保险公司经办大额医保和参与部分经办服务工作,形成了“政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务”的“湛江模式”,得到了党中央、国务院和国家有关部门的充分肯定。
2012年,在总结“湛江模式”的基础上,省政府印发《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》（粤府办〔2012〕31号）,将城乡居民医保引入市场机制试点扩大到汕头、清远、肇庆、云浮市四市,引入商业保险公司,推动建立统筹城乡居民的多层次医疗保障体系、综合服务体系和规范化监管体系。当年底,全省共7个市积极开展试点,引入商业保险公司建立大额医保或补充医保,提高管理水平和待遇水平。
2013年,根据国家统一部署,2013年省政府印发《开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（粤办函〔2013〕134号）,进一步明确了城乡居民大病保险的保障范围、筹资标准、待遇水平和服务管理等要求。当年底,全省16个市出台城乡居民大病保险方案,14个市正式实施,超额完成省下达的“2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施”的目标任务,占全国已正式实施地区将近1/4。据统计,2013年全省14个市城乡居民医保统筹基金共划拨8.9亿元开展大病保险,大病待遇支出8.4亿元,受益人次20.4万人,大病患者的住院报销比例平均提高了10.8个百分点。今年以来,继续深入推进大病保险工作,目前已有19市正式实施,剩下的广州、深圳两市也正在加紧制订出台实施方案,年底前所有地市将全面实施。
目前,我省各地大病保险具体制度如下：
（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民医保的参保人员。部分地区积极探索建立起覆盖职工和城乡居民的大病保险制度,同步提升参保职工和城乡居民的保障水平。
（二）筹资标准。原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。有条件的地区可结合当地实际,探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。
（三）待遇水平。保障形式：在进一步提高基本医保保障水平的基础上,对参保人个人负担的医疗费用进行“二次报销”。起付标准：原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当,并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入,目前全省平均约为1.5万元。实际支付比例：不低于50%,并可按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高的支付比例越高。支付范围：起付线以上、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用；可根据试点探索情况逐步扩大。封顶线：全省大病保险的封顶线平均约为18万元,加上基本医保,年度最高支付限额达43万元。
（四）组织实施。大病保险实行市级统筹,由各市根据本地基本收支情况制定筹资和待遇标准,以市为单位统一进行基金筹集和管理。试点市根据《政府采购法》规定,坚持市场运作,在政府统一招投标平台上组织招投标,确定承办机构后通过协议进行管理。
二、推进大病保险工作过程中遇到的困难和问题
一是随着群众健康意识的提高,建立大病保险后待遇大幅提高,一定程度上刺激了医疗消费,加之医疗费用快速上涨,基金平稳运行压力不断增大。二是少数地区商业保险公司为方便自管理,不实行大病保险“一站式”即时结算,需要参保人先垫付费用后再到保险公司报销。三是大病保险筹资渠道单一,主要来源于城乡居民医保基金,筹资渠道单一,抗风险能力不强。
三、大病保险受惠案例
清远市城乡居民大病保险案例
清远市连州市大路边镇观头洞村委会观头洞大村成敏连,一直参加清远市城乡居民医保（个人交60元,财政补助329元）。2014年,成敏连因右侧大脑中动脉瘤到深圳市第二人民医院住院治疗,发生医疗费用36.7万元（其中符合医保政策规定可报销的费用为32.5万元）,基本医保基金报销14.6万,大病保险报销9万元,合共报销23.6万元,实际报销比例达64%。
广州市职工医保建立了重大疾病保险和补充医疗保险
广州市退休人员R女士,因身患肺部恶性肿瘤多次住院进行放、化疗,2013年总医疗费用达59.4万元,广州医保基金累计53.25万元,其中统筹基金34.65万元,补充医保3.6万元,重大疾病补助金支付15万元,全年度累计报销比例达89.6%。