大病保险铁定在今年进入快车道

一个月之内,国务院总理李克强两次公开提及城乡居民大病保险。在业界看来,大病保险铁定在今年进入快车道。
3月5日,李克强在政府工作报告中明确提出,今年要在全国范围推行大病保险。3月25日,李克强主持召开国务院常务会议,会议指出要健全重特大疾病保障机制；会上,李克强还谈到了广东湛江的大病保险实践。
“大病保险与基本医疗保险最大的区别在于,基本医保是由政府部门下属的事业单位来承办,而大病保险则是委托商业保险公司以保险合同的方式来承办。”保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅对《中国经济周刊》表示。
2012年8月,国家发改委等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,各地随之展开大病保险试点工作。《意见》明确提出,支持商业保险机构利用其专业优势承办大病保险。
曾参与《意见》起草工作的孙东雅告诉《中国经济周刊》,让商业保险公司参与大病保险项目,也是为了让有限的医保资金可以得到最大范围和最高效率的使用。
由此可见,要想在全国范围顺利推行大病保险,商业保险公司的参与积极性至关重要。然而多家商业保险公司相关项目负责人却对《中国经济周刊》表示,商业保险公司面临筹资水平偏低、保险公司对不合理医疗行为干预乏力等不利因素,承保险企不得不面临亏损的风险。
商业保险公司默默亏损
“目前我国已经在28个省份开展了大病保险的试点,其中8个省份全面推开。试点地区大病患者的实际报销比例增加了10到15个百分点,患大病实际报销的费用已经达到70%。新农合保障的20种大病实际报销比例最高已经达到78%,有效地减轻了患者的看病负担。像过去一些小儿的急性白血病,还有需要透析的重症大病都得到了有效解决。”3月6日,国家卫计委主任李斌在十二届全国人大二次会议记者会上用“效果很好”四个字评价了试点一年有余的大病保险。
虽然大病保险由商业保险公司负责经办,但它本质上还是一项由政府来主导的基本公共福利政策。孙东雅介绍说,大病保险的资金来源是城镇居民医保与新农合的结余资金。换句话说,城镇居民医保和新农合的参保人不用再额外缴纳保费就可以享受到报销比例不低于50%的大病保险。
人社部副部长胡晓义多次在公开场合表示,大病保险的保障范围要向困难群体倾斜,筹资标准要坚持低水平起步,受托承办机构盈利水平要以保本微利为原则来确定。
“现阶段别说微利了,就连保本都几乎是奢望。”一家具有国资背景的商业保险公司大病保险项目管理人员刘杰(化名)对《中国经济周刊》表示,“大病保险对于老百姓来说毋庸置疑是一件好事儿,大家不用再多掏一分钱,就能参与到大病项目的报销。但是对于商业保险公司来说,做这个项目的收入很难覆盖成本。”“大病保险试点一年多,虽然在名义上是符合资质的商业保险公司都可以参与竞价竞标,但实际上在全国已经实行试点的地区,80%～90%的大病保险业务都是在少数手中。虽然这两家公司没有在年报中明确列出大病保险业务的运营状况,但是从过去这一年多的经营表现来看,这个项目的亏损额还是比较大的。”
“目前,商业保险公司在承办大病保险项目上,主要采取两种模式,一种是只负责管账,另一种是承担超赔。”一家民资背景的商业保险公司大病保险项目负责人向民(化名)对《中国经济周刊》解释说,所谓“管账”,就是政府每年付给保险公司一定比例的管理费用,保险公司协助政府运营和管理社保结报的流程,不承担实际盈亏压力。而所谓“超赔”就是指政府把大病保险项目中社保基金盘子可能赔穿的风险交给保险公司。
“现在多数在试点的大病保险项目都是管账式的。即便采取这种模式,保险公司还是会亏损。因为政府给付的管理费用远低于保险公司在大病保险项目上的经营成本。有些保险公司为了和地方政府搞好关系,甚至连管理费都免了。”向民告诉《中国经济周刊》,保险公司现阶段更容易接受管账模式。“毕竟这些亏损还是可预计、可承受的,还可以通过理赔服务让老百姓了解自己的公司,权当交广告费,赔本赚吆喝了。”
“到底是采用管账模式还是超赔模式,这完全取决于地方政府的态度。”刘杰对《中国经济周刊》表示,经济发达、资金筹集能力强的城市,没有动力与保险公司进行合作,一般采取管账模式；而经济欠发达、筹资能力较差的地方政府,基金盘子亏损的压力很大,十分希望引入商业保险公司为其承担亏损压力,一般采取超赔模式。
刘杰介绍说,地方政府为了保证大病保险项目的稳定性,通常会和商业保险公司签订一份为期3年左右的合作协议。尽管会在合同中对保费和管理费进行约定,但如果在执行过程中出现了较大亏损,保险公司还是可以与政府进行沟通和协商的。
“大病保险不是一个单纯的自主经营、自负盈亏的概念。由于有着‘保本微利’这项原则,因此各地在签约时都会对利润水平设定一个封顶线。同时,为防止资金出现严重亏损,各地通常也会制定一个风险共担机制,当然不是每个地方都有。”